ภาวะข้อตะโพกหลุด นายแพทย์วัชระ วิไลรัตน์ ภาวะข้อตะโพกหลุด เกิดจากการบาดเจ็บที่รุนแรง ปัจจุบันพบได้มากในการขับขี่รถยนต์ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการบาดเจ็บที่อวัยวะส่วนอื่นร่วมด้วย พบว่า 50% ของผู้ป่วยข้อตะโพกหลุดจะมีกระดูกหักในส่วนอื่นของร่างกาย ผู้ป่วย maltiple injury ควรจะได้รับการถ่ายภาพรังสีของกระดูก pelvis ร่วมด้วยเสมอ เนื่องจากผู้ที่มีกระดูก femur หัก มีลักษณะขาผิดรูปทำให้ไม่นึกถึงข้อตะโพกหลุด ภาวะข้อตะโพกหลุดถือได้ว่าเป็นภาวะฉุกเฉินในทางออร์โธปิดิกส์ที่จำเป็นต้องรีบแก้ไขอย่างรวดเร็วเพื่อที่จะไม่ให้เกิดผลเสียตามมา ข้อตะโพกหลุดแบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ Anterior dislocation และ Posterior dislocation Anterior dislocation เกิดจาการที่ femoral head หลุดจาก acetabulum มาด้านหน้า แบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ
Posterior dislocation
ข้อตะโพกหลุดโดยมีส่วนของ femoral head เคลื่อนที่ไปทาง posterior แบ่งเป็น 2 ชนิดคือ กลุ่มที่ไม่มีกระดูกหัก และกลุ่มที่มีกระดูก femoral head หรือ acetabulum หักร่วมด้วย Anterior dislocation พบได้ 10% - 15% ของข้อตะโพกที่หลุด ในกรณีที่เกิดจากอุบัติเหตุรถยนต์เกิดจากเข่าของผู้ป่วยกระแทกกับแผงหน้าปิด ในขณะนี้ต้นขาอยู่ในท่า Abduction ผู้ป่วยที่เกิดจากการตกจากที่สูง ส่วนใหญ่จะตกลงในท่านั่งชันเข่า และมีแรงมากระทำด้านหลัง ทำให้ neck หรือ Geater trochanter ของกระดูก femur งัดกับขอบของ acetabulum ทำให้หัวตะโพกหลุดไปด้านหน้า พร้อมกับมีการฉีกขาดของ anterior capsule การเกิด superior หรือ inferior dislocation ขึ้นกับ ลักษณะของขาในขณะที่มีแรงมากระทำ ขาอยู่ในท่า hip abduction , external rotation และ flexion จะทำให้เกิด Inferior หรือ Obturator dislocation ตรงข้ามกันคือ ถ้าขาอยู่ในท่าที่สะโพกมี abduction , external rotation, และ hip extension จะทำให้เกิด pubic หรือ iliac (superior) dislocation ได้ อาการและอาการแสดง การตรวจร่างกายผู้ป่วยอาจพบมีการบาดเจ็บในส่วนอื่นร่วมด้วย ดังนั้น จำเป็นต้องให้การรักษาตามความสำคัญ เช่น การ Resuscitate ควรทำเป็นอันดับแรก การตรวจร่างกายผู้ป่วยที่มีข้อตะโพกหลุดชนิด anterior dislocation พบว่าขาสั้นกว่าข้างปกติ ลักษณะของขาจะสามารถบอกถึงความผิดปกติได้ ผู้ป่วยที่เป็น superior dislocation (iliac หรือ pubic type) ข้อตะโพกอยู่ในท่า abduct , exten และ extenally rotated , ในกลุ่ม inferior-type dislocation ตะโพกจะมีลักษณะ abduct, externally rotated ในขณะมี hip flexion นอกจากนี้ superior type ยังอาจคลำหัวกระดูก femur ได้บริเวณ anterior superior illiac spine ถ้าคลำได้ บริเวณขาหนีบ ก็อาจเป็นชนิด pulic type ในกลุ่ม inferior dislocation จะคลำหัวกระดูกได้บริเวณ obturator foramen ผู้ป่วยที่มี anterior hip dislocation
ทุกรายควรได้รับการตรวจทางระบบไหลเวียนโลหิต และระบบประสาทของขาอย่างละเอียด
พบว่ามีการบาดเจ็บของ Femoral artery , vein และ nerve ใน superior type
dislocation และ open anterior dislocation การรักษา
วิธีแรกถ้าไม่ได้ผลให้ทำการดึงขาไปตามแนวของกระดูกที่เห็น แล้วเริ่ม adduct จากนั้นให้นำ internal rotate และ exten hip การทำ closed reduction ต้องใช้ความระมัดระวังเพราะอาจทำให้เกิด fracture neck ของ femur ตามมา โดยเฉพาะขณะที่ทำ Internal rotation หลังจากทำ closed reduction ทุกครั้งจำเป็นที่จะต้องถ่ายภาพรังสีของข้อตะโพก ทั้งนี้เพื่อเป็นการตรวจสอบว่ามีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย หรือไม่ เช่น กระดูกหัก หรือมีเศษกระดูกเข้าไปในข้อทำให้เกิด secondary osteoarthritis การดูแลผู้ป่วยหลังการทำ closed reduction เมื่อทำ closed reduction ได้สำเร็จ และภาพถ่ายทางรังสีไม่มีความผิดปกติ ผู้ป่วยควรที่จะต้องทำ traction ของขาข้างที่หลุด เป็นระยะเวลา 1-6 สัปดาห์ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ ระหว่างที่ traction ควรมีการเคลื่อนไหวของข้อตะโพกเพื่อที่จะทำให้ผิวกระดูกอ่อนได้รับสารอาหารจาก Synovial fluid หลังจาก reduce แล้ว ต้องระวังไม่ให้ผู้ป่วยทำ abduction หรือ external rotation ของข้อตะโพกเพื่อป้องกันการเกิด redislocation ภาวะแทรกซ้อน ในระยะแรก อาจพบปัญหาจากการกด Neurovascular ทางด้านหน้า คือ femoral artery, vein หรือ nerve พบมากใน anterior dislocation ชนิด superior (pubic or subspinous) dislocation และในกลุ่ม compound anterior dislocation การหลุดชนิด Inferior dislocation พบว่ามีการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดเส้นประสาทน้อยกว่าในกลุ่มแรก ในกรณีที่เกิดปัญหาจากการกดของ femoral head ต่อ nerovascular ซึ่งถือว่าเป็น กรณีฉุกเฉินอย่างยิ่ง จำเป็นที่จะต้องทำทุกวิธีทางเพื่อที่จะให้กระดูกที่หลุดเข้าที่ ปัญหาที่พบได้มาก คือ การที่ไม่สามารถ reduction ได้ ส่วนใหญ่เกิดจากการที่ femoral head เข้าไปขัดอยู่ใ น obturator foramen หรือ เกิดมีเนื้อเยื่อเข้าไปขวางบริเวณคอของกระดูก femur เช่น Rectus femoris iliopsoas หรือ anterior hip capsule การรักษาในกรณีนี้คือการทำ open reduction ในห้องผ่าตัด
Posterior dislocation พบได้มากขึ้นในปัจจุบันเนื่องจากการบาดเจ็บชนิด High-energy จากรถยนต์ กลไกการเกิด posterior dislocation เกิดจากการที่มีแรงกระทำไปตาม shaft ของ femur ในขณะที่ flex hip และ flex knee ถ้าเกิดขึ้นในขณะที่สะโพก อยู่ในท่า neutral หรือ abduct ก็อาจทำให้เกิดข้อตะโพกหลุด โดยที่ไม่มีการแตกหักของกระดูก Acetabulum ร่วมด้วย แต่ถ้าเกิดขึ้นในขณะที่ข้อตะโพกมี abduction ทำให้ femoral head ไปชน ขอบ Posterior wall ของ acetabulum อาจทำให้เกิด fracture ขึ้นได้ ถ้าข้อตะโพกอยู่ในท่า flexion มาก ๆ จะมีโอกาสหลุดโดยที่ไม่มีการแตกหักของกระดูกเกิดขึ้น การเกิดการหลุดของข้อตะโพก เกิดในรถยนต์ ขณะนั่ง แล้วเข่ากระแทกกับแผงด้านหน้าของรถ ดังนั้นอาจมีอีกชื่อหนึ่งว่า Dash board dislocation การวินิจฉัย ข้อตะโพกที่หลุดอาจตรวจพบ ขาด้านเดียวกัน สั้น, internally rotate และ adduction ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บชนิด High-energy trama จำเป็นที่ต้อทำการตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพราะพบได้ว่ามีการบาดเจ็บของอวัยวะส่วนอื่นร่วมด้วยเสมอ การบาดเจ็บที่พบร่วมกับ hip dislocation ชนิดนี้คือ sciatic nerve injury พบได้มากถึง 10-14% พบว่ามีการบาดเจ็บของเข่า, ข้อตะโพกหัก, กระดูกขาหักร่วมด้วยมาก Posterior dislocation ที่มีกระดูกขาข้างเดียวกันหัก อาจทำให้แพทย์ผู้รักษาวินิจฉัยได้ไม่ครบ เนื่องจาก ลักษณะของขาที่อยู่ในท่า external rotate และ flex ทำให้ไม่นึกถึง posterior dislocation ของ hip ดังนั้น เพื่อที่จะป้องกันการวินิจฉัยไม่ครบ ในผู้ป่วยที่มีกระดูก femur หัก ควรที่จะรับการถ่ายรังสีให้เห็นข้อตะโพกข้างเดียวกันเสมอ การถ่ายภาพรังสีวินิจฉัย ภาพถ่ายข้อตะโพก anters-posterior
view สามารถบอกรายละเอียดได้ชัด นอกจากสามารถบอก dislocation ได้ จำเป็นที่จะต้องดู
ส่วนของ femoral head , acetabulum, posterior wall มีการหักร่วมด้วยหรือไม่
การใช้ CT อาจช่วยในการวินิจฉัยเศษกระดูกที่อยู่ในข้อได้ การรักษา ข้อตะโพกหลุดถือว่าเป็น emergency ต้องทำการ reduce ให้ได้ภายใน 12 ชั่วโมง เริ่มจากการทำ closed reduction ถ้าไม่สามารถทำได้ จึง open reduction การทำ open reduction ทำในผู้ป่วยที่ 1.) ทำ closed reduction ไม่ได้ 2.) เมื่อ reduce แล้วข้อตะโพก unstable 3.) เมื่อพบว่ามีเศษของกระดูกเข้าไปอยู่ในข้อตะโพกหลังทำ closed reduction วิธีทำ Closed reduction มีอยู่ 3 วิธีคือ
การดูแลผู้ป่วยหลัง reduction ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รักการถ่ายภาพรังสีหลังจากกระดูกเข้าที่แล้ว ภายหลังนำ closed reduction ควรทำ traction ด้วย น้ำหนัก 5-8 lb เพื่อลดความเจ็บปวด และช่วยให้ capsular healing ควรจะมัดระวังอย่าให้ผู้ป่วย flexed, internal rotate และ adduction เพราะอาจทำให้หลุดได้ อีกครั้งหนึ่ง การดึง traction ใช้เวลาประมาณ 2 สัปดาห์ และเริ่มลงน้ำหนักได้หลังจาก 2-4 สัปดาห์ ภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ได้แก่ การบาดเจ็บต่อ Sciatic nerve ในกรณีที่ตรวจพบก่อนการ reduce ซึ่งมีประมาณ 8-19% ส่วนใหญ่จะเป็นชนิด contusion และใน dislocation ที่ขาอยู่ในท่า Interal rotation มาก ๆ อธิบายจากการที่ femoral head ไปกด sciatic nerve การรักษาต้องทำโดยรีบด่วน โดยการทำ
reduction เพื่อที่จะลดแรงกด ต่อ sciatic nerve ในกรณีที่เป็น contusion
sciatic nerve จะพื้นขึ้นมาเอง Recurence dislocation ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวหรือ Coma อาจเกิดการ dislocate ขึ้นใหม่ได้ ดังนั้นจำเป็นที่แพทย์ผู้ดูแลต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ถ้าสงสัยอาจส่งถ่ายรังสีข้อตะโพกเพิ่มเติม Post traumatic arthritis พบได้ประมาณ 3-8% ของผู้ป่วย ปัจจัยสำคัญคือ initial trama เป็นปัจจัยหลัก เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุรุนแรง High-injury accident จะมีโอกาสเกิด secondy osteoarthritis ได้มากกว่าในกลุ่ม low-enery trauma Reference 1. Bassi JL, Ahuja SA, Singh H.
A Flexion Adduction Method for Reduction of Posterior. Dislocation
of the Hip. J. Bone Joint Surg 1992 Feb;74A:157-8.
|