ปัญหากระดูกหักและข้อเคลื่อน เป็นปัญหาทางออร์โธปิดิกส์ที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติของแพทย์แทบทุกคน ดังนั้นไม่ว่าแพทย์ทั่วไป หรือแพทย์ที่เชี่ยวชาญเฉพาะทางสาขาใดก็ตาม จึงเป็นสิ่งจำเป็นต้องมีความรู้เหล่านี้เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยมีประสิทธิภาพทั้งในระยะเบื้องต้นและการรักษาเฉพาะโรคต่อไป
ภาวะกระดูกหักมักเกิดขึ้นจากการบาดเจ็บ อาจเป็นไปได้ตั้งแต่การบาดเจ็บเล็กๆ น้อยๆ เช่น หกล้มมือท้าวพื้น หรือเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรงมากขึ้นไป เช่น บาดเจ็บจากการเล่นกีฬา หรืออุบัติเหตุที่รุนแรงมากขึ้นในพวกที่ตกจากที่สูง, อุบัติเหตุทางจราจร หรือ บาดเจ็บจากการถูกทำร้ายร่างกายด้วยอาวุธชนิดต่างๆ แม้ว่ากระดูกหักบางประเภท อาจเกิดได้โดยไม่มีสาเหตุของการบาดเจ็บที่เห็นได้ชัด หรือการบาดเจ็บที่น้อยมาก ( Pathological fracture ) ก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจได้รับการวินิจฉัยได้ไม่ยากนัก หากมีการศึกษาประวัติและตรวจร่างกายอย่างเหมาะสม
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยกระดูกหัก
อาการที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ อาจจะเป็นอาการที่ชัดเจน ทำให้การวินิจฉัยไม่ยาก เช่น อาการเจ็บปวดบริเวณกระดูกหักหรือมีการผิดรูปของบริเวณที่กระดูกหัก อย่างไรก็ตามการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ ควรมีการนึกไว้ในใจเสมอว่า ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บมีกระดูกหักหรือข้อเคลื่อนนั้น อาจมีการบาดเจ็บที่ตำแหน่งอื่นๆ ร่วมด้วยได้เสมอ ดังนั้นการจัดลำดับความสำคัญก่อนหลังจึงมีความสำคัญต่อการดูแลเบื้องต้นในผู้ป่วยเหล่านี้ ดังนั้นสิ่งที่ต้องค้นหาเสมอในผู้ป่วยที่สงสัยมีกระดูกหักข้อเคลื่อน ก็คือ การพยายามสืบค้นการบาดเจ็บที่อาจมีร่วมด้วยเสมอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการบาดเจ็บที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ เช่น การมีเลือดออกภายในกระโหลกศีรษะ, การบาดเจ็บที่หน้าอกและช่องท้อง ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อหัวใจ, ปอด หรืออวัยวะในช่องท้อง เช่น ตับ, ม้าม, ไต ซึ่งจะทำให้มีเลือดออกอย่างมากและผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ในเวลาอันรวดเร็ว หรือมีการล้มเหลวของอวัยวะต่างๆ ในเวลาต่อมา ( Multiorgan failure )
สำหรับการบาดเจ็บทางออร์โธปิดิกส์เองก็อาจทำให้มีอันตรายถึงชีวิตได้ในบางสภาวะ เช่น กระดูกเชิงกรานหักและมีเลือดตกในอุ้งเชิงกรานหรือช่องท้อง หรือกระดูกท่อนยาวหักโดยเฉพาะที่มีการหักร่วมกันหลายตำแหน่ง หรือกระดูกท่อนยาวหักและทะลุมีแผลทำให้เลือดออกไม่หยุด ผู้ป่วยเสียเลือดมากจนมีความผิดปกติของระบบไหลเวียน
นอกจากนั้นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในวันต่อมา ยังอาจเนื่องจากผลแทรกซ้อนต่างๆ เช่น การเกิดการอุดตันของเส้นเลือดพัลโมนารี่ (Pulmonary Embolism) หรืออาการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือด เช่น กระดูกเชิงกรานหักมีแผลทะลุเข้าสู่ช่องคลอด, ทางเดินปัสสาวะ หรือลำไส้เป็นทางนำเชื้อเข้าสู่ช่องท้อง ( Peritonitis ) ทำให้โลหิตเป็นพิษ ( Septicemia ) และเสียชีวิตในเวลาต่อมา ในปัจจุบันการติดเชื้อที่เกิดในผู้ป่วยทุพพลภาพที่ต้องนอนติดเตียงไม่สามารถลุกไปไหนมาไหนได้ ( bed ridden ) นั้น มีน้อยลง เนื่องจากการผ่าตัดที่รวดเร็วขึ้นร่วมกับการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย แม้กระนั้นก็ตาม หากผู้ป่วยที่มีกระดูกหักข้อเคลื่อนไม่สามารถเคลื่อนไหวบนเตียงได้ รวมทั้งมีข้อห้ามในการผ่าตัดใดๆ ก็ตาม ควรระมัดระวังโรคแทรกซ้อนที่อาจตามมาอย่างใกล้ชิด เช่น แผลกดทับ, การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ, หรือการอุดตันของเส้นเลือด เป็นต้น
การดูแลผู้ป่วยกระดูกหักเบื้องต้น
การเฝ้าสังเกตอันตรายต่างๆ ทำได้เช่นเดียวกับหลักการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บเบื้องต้นทั่วไปอันได้แก่ การเฝ้าระวังตามหลัก A, B, C ตามลำดับ ( Airway, Breathing, Circulation ) เมื่อแน่ใจว่าได้ให้การดูแลเบื้องต้นต่าง ๆ เหล่านี้แล้ว สิ่งที่ต้องทำไปร่วมกันในขณะนั้นก็คือ การวินิจฉัยกระดูกหักข้อเคลื่อน ซึ่งหลักสำคัญของการวินิจฉัยในเบื้องต้นก็คือ การค้นหาอาการ และอาการแสดงของกระดูกหัก อันได้แก่ ในการซักประวัติและตรวจร่างกาย ต้องเริ่มจากการซักประวัติ อาการปวด, บวม หรือมีแผลบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ ซึ่งแม้ว่าจะเป็นอาการที่ไม่ระบุชัดว่ามีกระดูกหักหรือข้อเคลื่อนก็ตาม ก็ทำให้เราสามารถมองหาตำแหน่งที่จะทำการตรวจร่างกายเพื่อหาอาการแสดงของกระดูกหักที่ชัดเจนทั่วไป อันได้แก่ การมีเสียงกระทบกันของปลายกระดูก ( Crepitus ) หรือมีการผิดรูปของกระดูกให้เห็น เช่น การสั้นลงของกระดูกท่อนยาว ( Shortening deformity ), การบิดหมุนของกระดูก, การโก่งงอของกระดูกบริเวณนั้น หรือการยุบหายไปของตำแหน่งกระดูกที่เป็นสันนูน เช่น buckle รวมทั้งการมีเคลื่อนไหวที่ผิดปกติในตำแหน่งที่ไม่ควร หรือการที่กระดูกไม่สามารถรับน้ำหนักได้ตามปกติ รวมทั้งความผิดปกติของการทำงานของไขสันหลังก็เป็นอาการแสดงของการสูญเสียหน้าที่การทำงานของกระดูกในการทำหน้าที่เป็นโครงร่างให้กับร่างกายและป้องกันอันตรายต่อไขสันหลัง หรือแม้ไม่เห็นกระดูกโผล่ออกมาแต่มีแผลเปิดและมีไขกระดูกไหลออกจากแผลก็เป็นสิ่งยืนยันได้ว่าแผลนั้นติดต่อถึงบริเวณกระดูกหักจริง สำหรับข้อเคลื่อนนั้นตรงกันข้ามกับกระดูกหักที่ว่าบริเวณที่เคยทำหน้าที่เคลื่อนไหวได้นั้น จะลดพิสัยในการเคลื่อนไหวไป การตรวจ Duga test ( เป็นวิธีการเฉพาะในการตรวจพิสัยลดลงของข้อหัวไหล่ glenohumoral ในผู้ป่วยข้อหัวไหล่เคลื่อน ) และตำแหน่งของการผิดรูปบริเวณนั้น จะเป็นตำแหน่งเฉพาะ ส่วนข้อตะโพกหลุดไปทางด้านหลังจะทำให้ต้นขาอยู่ในท่า flexion, adduction, internal rotation, ข้อไหล่ glenohurmoral joint หลุดไปทางด้านหน้าทำให้ต้นแขนผิดรูป อยู่ในท่า abduction, flexion, external rotation เป็นต้น ในการตรวจร่างกายเหล่านี้ต้องพึงระวังไว้เสมอว่า ควรหลีกเลี่ยงการตรวจร่างกายใดๆ ก็ตามที่อาจเป็นอันตรายต่ออวัยวะต่างๆ เหล่านั้น เช่น การทำให้เกิด bone crepitus โดยการคลึงบริเวณกระดูกนั้น ต้องมีการขยับบริเวณดังกล่าวอย่างแน่นอน ดังนั้น การตรวจร่างกายดังกล่าวก็อาจเป็นการเพิ่มอันตรายให้กับอวัยวะที่อยู่ข้างเคียง เช่น เส้นประสาท หรือเส้นเลือดได้ แพทย์ผู้ตรวจนั้นจึงพึงระวังการตรวจให้นุ่มนวลที่สุด การตรวจดูบาดแผลเพื่อให้เห็นตำแหน่งกระดูกหักให้ชัดเจนขึ้น ก็เป็นสิ่งที่ต้องคอยระมัดระวังอย่างมาก เนื่องจากมีอัตราเสี่ยงในการที่จะทำให้มีการติดเชื้อเพิ่มขึ้นได้หากตรวจอย่างไม่ระมัดระวัง
นอกจากการตรวจร่างกายดังกล่าวมาแล้ว สิ่งที่ไม่ควรขาดก็คือการตรวจการทำงานของเส้นประสาทและเส้นเลือดร่วมด้วยโดยเฉพาะบริเวณที่อยู่ปลายจากบริเวณสงสัยกระดูกหัก-ข้อเคลื่อนนั้น เนื่องจากมีความสำคัญทั้งในแง่ของการป้องกันการบาดเจ็บต่ออวัยวะเหล่านี้ การให้การรักษาที่เหมาะสมในภายหลัง รวมทั้งการเก็บหลักฐานในทางนิติเวชต่อไป
การตรวจร่างกายผู้ป่วยกระดูกหักและข้อเคลื่อนในผู้ที่ไม่ให้ความร่วมมือ เช่น เด็กเล็ก, ผู้ป่วยที่หมดสติ, ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางสมองหรือกระดูกหักที่อยู่ในตำแหน่งลึก เช่น กระดูก femoral neck อาจจะมีความชัดเจนไม่มากเหมือนผู้ป่วยทั่วไป ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรให้ความสำคัญและตรวจด้วยความละเอียดมากเป็นพิเศษ อาจต้องอาศัยเครื่องมือพิเศษช่วยในกรณีที่สงสัย เช่น การใช้ภาพถ่ายรังสี หรือภาพถ่ายคอมพิวเตอร์ เป็นต้น
การซักประวัติ
ในการซักประวัติผู้ป่วยกระดูกหัก-ข้อเคลื่อนนั้น ควรทำร่วมกันไปพร้อมกับประวัติบาดเจ็บของอวัยวะอื่นๆ ที่รุนแรง โดยรายละเอียดของการซักประวัติก็มุ่งที่จะให้รู้ถึงข้อมูลต่างๆ ได้แก่
- สาเหตุของการบาดเจ็บ
- ระยะเวลาที่เกิดตั้งแต่บาดเจ็บจนถึงขณะที่มารับการรักษาเป็นระยะเวลานานเท่าไร เพื่อให้รู้ถึงความเรื้อรังของโรค ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นหลังจากบาดเจ็บ เช่น มีการบวมขึ้นอย่างรวดเร็วในระยะเวลาอันสั้น แสดงว่าน่าจะมีเลือดออก ทำให้คิดถึงกระดูกหักนี้อาจเป็นสาเหตุของการบวม
- ลักษณะของการบาดเจ็บซึ่งจะช่วยบอกกลไกการบาดเจ็บ อันเป็นแนวทางในการรักษา ที่จะได้กล่าวถึงต่อไปในภายหลัง
- การทำงานของอวัยวะนั้นๆ รวมทั้ง อวัยวะส่วนปลายที่ได้รับบาดเจ็บ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การทำงานของเส้นประสาทและเส้นเลือด เพื่อเป็นข้อมูลเบื้องต้นในการที่จะติดตามการดำเนินของโรคต่อไป
การตรวจร่างกาย
ทำการตรวจร่างกายสำหรับอวัยวะที่สำคัญและการบาดเจ็บร่วมที่อาจทำให้ถึงแก่ชีวิติได้ ดูสัญญานชีพต่างๆ จากนั้นทำการตรวจทางออร์โธปิดิกส์ โดยให้ใช้การดู, คลำ และการวัด เป็นสำคัญ โดย
- ตรวจหาตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บ ว่ามีการบวม, การผิดรูป หรือมีกระดูกทะลุออกมาบริเวณใดบ้าง
- คลำหาจุดบาดเจ็บบริเวณต่างๆ หากสัมผัสได้ถึงเสียงดังกรอบแกรบจากปลายกระดูกขบกัน ถือเป็นอาการแสดงที่แน่ชัดว่ามีกระดูกหักเกิดขึ้น
- วัดดูพิสัยของการเคลื่อนไหวของข้อต่างๆ หากมีการบาดเจ็บ ถือเป็นอาการแสดงของข้อเคลื่อนได้ แต่หากมีการเคลื่อนไหวผิดปกติไม่สามารถคงรูปซึ่งเคยมีอยู่เดิม ในกระดูกยาวชนิดต่างๆ ถือเป็นอาการแสดงของกระดูกหักได้
หลักการดูแลรักษาผู้ป่วยกระดูกหัก
ขั้นต่อไปก็เป็นการให้การรักษาเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยเหล่านั้นโดยในขั้นตอนก็จำเป็นการเรียงตามลำดับความสำคัญ คือ Save life, Save limb และ Function ตามลำดับ เราจึงให้การดูแลในเรื่องของการ Resuscitation ก่อน โดยผ่านขบวนการ Clear airway, Breathing และ Circulation ตามลำดับของการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ในขณะนั้นเราก็สามารถให้การดูแลเบื้องต้นกับผู้ป่วยเหล่านี้ไปพร้อม ๆ กัน โดยหลักของการดูแลเบื้องต้น คือ
- ลดอาการปวด
- ป้องกันความพิการที่อาจเกิดตามมา จากการที่ปลายกระดูกที่หักนั้นทำอันตรายต่อเส้นเลือดและเส้นประสาทข้างเคียง
- ป้องกันการผิดรูป ( deformity ) ที่มีอยู่เดิมและที่อาจจะเกิดขึ้นต่อมา ในระหว่างการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
จุดประสงค์ทั้ง 3 ประการนี้ สามารถทำได้โดยการดามกระดูกหักนั้นไว้ชั่วคราวด้วยวิธีการต่างๆ เช่น ใช้กระดาษม้วนเป็นแท่งกลมหรือไม้ประกบบริเวณที่กระดูกหักแล้วพันด้วยผ้าหรือเชือก โดยก่อนหน้าที่จะดามกระดูกดังกล่าว ควรจะพิจารณาดึงเพื่อให้ปลายกระดูกทั้งสองนั้น แยกจากกัน โดยเนื้อเยื่อที่ยังคงเหลืออยู่แล้วทอดข้ามปลายกระดูกทั้งสอง จะทำหน้าที่เป็นตัวดามกระดูก ด้วยผลของการดึงรั้งเนื้อเยื่อนั้น (Ligamentotaxis effect) เป็นการลดการม้วนทับของเยื่อหุ้มกระดูก ซึ่งเป็นส่วนที่มีเส้นประสาทและทำให้มีอาการปวดเมื่อมีกระดูกหัก
รูป 1 : แสดงถึงผลของการดึงรั้งเนื้อเยื่อ ในการช่วยจัดกระดูกเข้าที่ ขณะทำ closed
reduction
ในบางครั้งเยื่อบุกระดูกที่ทอดทับปลายกระดูกทั้ง 2 นั้นมาขวาง อยู่ระหว่างชิ้นกระดูกก็อาจเป็นอุปสรรคต่อการดึงกระดูกเข้าที่ หากพยายามดึงทั้งๆ ที่มีการขวางของเนื้อเยื่อดังกล่าว อาจก่อให้เกิดผลเสีย เช่น เนื้อเยื่อที่เชื่อมต่อนี้ขาดออกจากกัน การแก้ไขก็จะยากยิ่งขึ้น ดังนั้นหากไม่สามารถดึงกระดูกหักเข้าที่ได้ภายใน 1-2 ครั้งแล้ว ควรเลิกความพยายามนั้นเสียเพื่อหยุดการเสียหายที่อาจเกิดขึ้นตามมาได้ ซึ่งความล้มเหลวจากการดึงกระดูกเข้าที่นี้ก็เป็นข้อบ่งชี้ให้การรักษากระดูกหักนั้นด้วยการผ่าตัดต่อไป
รูป 2 : แสดงเยื่อบุกระดูกเข้าขวางการดึงเข้าที่ เป็นสาเหตุให้ล้มเหลวในการรักษากระดูกหักด้วยการดึง
ส่วนการปฐมพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยที่มีข้อเคลื่อน ก็มีจุดประสงค์เช่นเดียวกับการปฐมพยาบาลผู้ป่วยกระดูกหัก คือ เพื่อลดอาการปวดและป้องกันการบาดเจ็บที่จะเกิดกับเส้นเลือดและเส้นประสาทที่อยู่รอบๆ เช่นเดียวกัน ส่วนวิธีการก็ทำโดยการประคองบริเวณที่เคลื่อนนั้นไว้ เช่นกรณีที่ข้อหัวไหล่เคลื่อนก็ควรใช้ผ้าคล้องแขนไว้เพื่อแบ่งเบาน้ำหนักของแขนที่จะดึงรั้งข้อหัวไหล่ลงมา
การดึงข้อกลับเข้าที่ถือเป็นความเร่งด่วนในการจัดการ ควรกระทำด้วยความระมัดระวังอย่างมาก หัวใจของการดึงข้อเคลื่อนให้เข้าที่ก็คือ ต้องลดความตึงของกล้ามเนื้อที่ดามข้อที่หลุดนั้น เพื่อให้ส่วนปลายของข้อที่ขัดกันอยู่นั้นแยกออกจากกัน และสาเหตุของความตึงของกล้ามเนื้อเหล่านี้ก็คือการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อนั้นจากการตอบสนองต่อความเจ็บปวด เราจึงจำเป็นต้องลดอาการปวดไปพร้อมกัน ซึ่งต้องพิจารณาให้ดีว่า ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการยาลดปวดและคลายกล้ามเนื้อชนิดใดจึงจะเหมาะสม และวางแผนล่วงหน้าไว้ หากการดึงนั้นล้มเหลว ควรจำเป็นต้องปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อให้การระงับปวดและคลายกล้ามเนื้อเหมาะสมต่อไป การงดน้ำและอาหารอาจจำเป็นในช่วงนี้ ซึ่งก็มีประโยชน์ หากผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาโดยการผ่าตัดต่อไป
เมื่อซักประวัติและตรวจร่างกายและให้การรักษาเบื้องต้นได้ครบถ้วนแล้ว ลำดับถัดไปก็จะเป็นการใช้เครื่องมือในการช่วยวินิจฉัยต่อไปเป็น Xray หรือ MRI ในกรณีที่การวินิจฉัยนั้นต้องการยืนยันหรือเพื่อให้ได้ข้อมูล ในการวินิจฉัยที่ละเอียดลึกซึ้งลงไปอีก นอกจากนั้น ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือในการให้ข้อมูลของอาการและอาการแสดง เช่นผู้ป่วยหมดสติ, เด็กเล็ก, ผู้ป่วยบาดเจ็บทางสมองก็จะสามารถให้ข้อมูลเพิ่มเติมแก่แพทย์ผู้รักษาด้วยวิธีนี้ต่อไป
การรักษากระดูกหัก
แบ่งเป็น 2 อย่างใหญ่ๆ คือ
1. การรักษาโดยการไม่ต้องผ่าตัด
2. การรักษาโดยการผ่าตัด
การรักษาโดยการไม่ผ่าตัด
การรักษากระดูกหักโดยการไม่ต้องผ่าตัดนั้นมีการทำกันมาตั้งแต่สมัยก่อนซึ่งเป็นพื้นฐานในการรักษากระดูกหัก
โดยมีหลักใหญ่ๆ ก็คือ การจัดกระดูกให้เข้าที่ และดามเพื่อไม่ให้ปลายกระดูกหักเคลื่อนที่และใช้เวลานานเพียงพอ
หลังจากนั้นก็ฟื้นฟูสมรรถภาพ เพื่อให้กระดูกแข็งแรงและกลับมาใช้งานได้ตามปกติ
แต่ข้อด้อยของการรักษาแบบไม่ผ่าตัด ได้แก่ การที่ไม่สามารถดึงแนวหักของกระดูกให้เข้าที่ได้แนบกันสนิท,
ไม่สามารถดามกระดูกให้แน่นหนาได้จนไม่มีการขยับเลย ดังนั้นการเริ่มใช้งานทันทีจึงเป็นไปไม่ได้ต้องใช้ระยะเวลาหนึ่ง
นอกจากนี้อาจเป็นสาเหตุของข้อยึดติดได้เนื่องจากข้อที่อยู่เหนือและต่ำกว่าตำแหน่งที่กระดูกหักนั้นจะต้องถูกดามไว้ด้วย
จุดประสงค์ของการรักษาทั้งหมดของกระดูกหักก็คือ การทำให้กระดูกเชื่อมต่อกันและใช้งานได้
ดังนั้น จึงต้องมีความรู้ในเรื่องของ bone healing เพื่อช่วยให้กระดูกเชื่อมติดกันได้เร็วที่สุด
และอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมด้วย และความรู้ทางชีวกลศาสตร์จะช่วยอธิบายสาเหตุและกลไกการเกิดกระดูกหัก,
วิธีการจัดกระดูกหักกลับเข้าที่, วิธีการยึดกระดูกหักนั้นไว้ และความแข็งแรงของเครื่องมือที่ใช้ยึดกระดูก
BIOLOGY OF BONE UNION
กระดูกทำหน้าที่เป็นโครงร่างของร่างกายเพื่อรับน้ำหนัก ให้ความแข็งแรงและช่วยให้การเคลื่อนไหวของร่างกายมีประสิทธิภาพ ขนาดและรูปร่างของกระดูกถูกกำหนดโดยองค์ประกอบพันธุกรรม โดยมีสิ่งแวดล้อมเป็นองค์ประกอบร่วม ดังนั้น การปรับตัวและรูปร่างของกระดูก จะถูกกระตุ้นโดยแรงกระตุ้นภายนอกที่กระทำผ่านกระดูกนั้น โดยกระดูกจะพยายามปรับตัวให้รับแรงได้อย่างมีประสิทธิภาพที่สุด ด้วยมวลน้อยที่สุด โครงสร้างของกระดูกประกอบด้วยส่วนที่เป็น cortex ซึ่งมีรูปร่างทรงกระบอกมีขอบนอกหนาแน่นมาก ตรงกลางเป็น medullar sponge bone พรุนเพื่อลดน้ำหนักและทำหน้าที่ไขกระดูกที่สำคัญก็คือ การสร้างเม็ดเลือด ดังนั้นเมื่อได้รับแรงกระดูกก็จะมีการเปลี่ยนรูปไปตามคุณสมบัติของวัตถุแข็งทั่วไป จนกระทั่งเกิดการล้าภายในกระดูกแล้วแตกออกจากกันในที่สุด ดังนั้นพฤติกรรมที่ตอบสนองต่อแรงของกระดูกจึงเข้าใจได้ง่ายโดยแบบจำลองของรูปทรงกระบอกกลวงและทำหน้าที่ รับแรง
แรงกระทำก่อให้เกิดภาวะกระดูกหัก
โดยทั่วไป แรงที่มากระทำภายนอกต่อวัตถุและทำให้วัตถุเสียรูปจนกระทั่งหักนั้น แบ่งได้เป็น 2 อย่างใหญ่ ๆ คือ
- แรงที่มากระทำบนวัตถุมีขนาดสูงมากๆ ( ultimate strength ) เกินค่าที่วัตถุนั้นจะทนทานได้ทันทีในครั้งเดียว จะทำให้เกิดกระดูกหักทันที ( acute fracture )
- แรงที่มากระทำมีขนาดไม่สูงมากจนทำให้กระดูกหักทันทีในการลงน้ำหนักครั้งเดียว แต่การได้รับแรง กระทำซ้ำๆ กัน ( cyclic loading ) จะทำให้กระดูกเกิดการร้าวภายใน เนื่องจากการล้าของเนื้อกระดูกนั้น ( fatigue failure ) และแตกในที่สุด ( fatigue fracture ) การแตกร้าวชนิดนี้พบในผู้ที่ต้องทำการฝึกหนัก ๆ เช่น ทหาร, ตำรวจ, นักกีฬา ซึ่งจะไม่ขอกล่าวในที่นี้
ในกลุ่มแรกที่แรงกระทำนั้นก่อให้เกิดกระดูกหักในการรับแรงเพียงครั้งเดียว อาจแบ่งชนิดของแรงได้เป็น
- Direct force แรงชนิดนี้จะกระทำต่อวัตถุโดยตรงณ.ตำแหน่งนั้นๆ และทำให้เกิด การแตกหักเกิดที่จุดรับแรง แรงเหล่านี้ ได้แก่ การถูกกระสุนปืน, การถูกของแข็งฟาดโดยตรง หรือการตกจากที่สูง ลักษณะของการแตกจะชัดเจน โดยการแตกออกเป็นชิ้นเล็กๆ ละเอียด ( comminution ) หรือรอยแตกเป็นแนวขวาง ( transverse fracture ) เป็นต้น
- Indirect force เป็นแรงที่ก่อให้เกิดการแตกหักของกระดูกโดยที่ตำแหน่งของการแตกนั้น เป็นคนละตำแหน่งกับแรงที่มากระทำ อาจแบ่งได้เป็นแรงชนิดต่าง ๆ ดังต่อไปนี้
- ก. แรงดัด (Bending force) แรงชนิดนี้จะก่อให้เกิดการงอตัวของวัตถุที่มีรูปร่างยาว กล่าวคือ ด้านหนึ่งของวัตถุจะรับแรงกด อีกด้านหนึ่งจะรับแรงดึง ทำให้เกิดการแตกเป็นแนวขวาง ( transverse fracture ) หรือมีการแตกละเอียดซีกหนึ่ง
- ข. แรงบิดหมุน ( rotational force ) เป็นแรงที่กระทำรอบแกนตามแนวยาวของวัตถุ ทำให้วัตถุผิดรูป การหมุนรอบเป็นเกลียวรอบแกนตามยาวของวัตถุนั้น ทำให้เกิดการแตกหักเป็นรูปเกลียว ( spiral fracture )
- ค. แรงที่กระทำตามแนวยาวของวัตถุ ( axial load ) จะก่อให้เกิดความเครียด ( stress ) ในวัตถุแล้วทำให้มีการผิดรูป ( strain ) ขึ้น หากมีจุดอ่อนในวัตถุที่ทำให้แนวแรงผ่านไปไม่สะดวก ก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงแนวแรงบริเวณนั้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งจะทำให้เกิดการแตกหักบริเวณนั้น เป็นลักษณะของการระเบิดออกมาทุกๆ ทาง ( burst fracture )
- ง. แรงเฉือน ( shear force ) แรงที่กระทำนี้จะไม่ได้กระทำเป็นจุด แต่กระทำเป็นแนวต่อเนื่องกัน ทำให้บริเวณรอบของแนวแรงในทิศทางตรงกันข้ามเกิดความเครียดขึ้น ( shear stress ) ซึ่งมีค่าเท่ากับขนาดของแรง / พื้นที่ที่รับแรงนี้ ลักษณะของ shear force จะทำให้การแตกหักเกิดเป็นหลายท่อนได้ (segmental fracture)
- จ. แรงดึง (traction force) ทำให้วัตถุขาดออกจากกันเป็นแนวขวาง (transverse fracture)
รูป 3 : แสดงกลไกการเกิดกระดูกหักอันเนื่องมาจากแรงชนิดต่างๆ
การเข้าใจชีวกลศาสตร์เหล่านี้ทำให้เราสามารถบอกลักษณะของแรงที่มาทำให้กระดูกหัก ( deformity force ) จากลักษณะหักของกระดูกนั้นได้ ดังนั้นภาพถ่ายรังสีจึงมีประโยชน์มาก ทำให้สามารถมองย้อนกลับไปหากลไกของแรงที่ทำให้กระดูกหัก และให้การรักษาเบื้องต้นในการจัดกระดูกเข้าที่ โดยการย้อนกลับกับแนวแรงที่ทำให้กระดูกนั้นหัก (Reverse mechanism) ก็ทำการดึง ( traction ) เพื่อให้กระดูกที่ขัดกันอยู่นั้นแยกออกจากกันเสียก่อน
จุดประสงค์ของการรักษากระดูกหักทั้งหมดก็คือ การทำให้กระดูกเชื่อมติดกันมาใช้งานได้ (union and function) ในส่วนของความรู้เบื้องต้นทางชีวกลศาสตร์นี้ จะเป็นส่วนที่จะช่วยให้การจัดกระดูกเข้าที่อย่างเหมาะสม เมื่อกระดูกเชื่อมต่อกันแล้วไม่เกิดความพิการต่อมา อย่างไรก็ตามการรักษาที่สมบูรณ์จะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อกระดูกเชื่อมต่อกันสนิท ดังนั้น ประการสำคัญที่ต้องคำนึงถึงอีกอย่างหนึ่งก็คือ การช่วยประคับประคองให้กระดูกเชื่อมกันอย่างเร็วที่สุด
องค์ประกอบของการเชื่อมต่อกันของกระดูก
เนื่องจากกระบวนการเชื่อมต่อกันของกระดูกมีองค์ประกอบหลายอย่าง อันได้แก่
- ปริมาณเลือดไปเลี้ยงซึ่งจะนำ oxygen และสารอาหารที่สำคัญเพื่อนำไปสร้างเนื้อเยื่อ, เกลือแร่เพื่อจะนำไปสร้างและให้ความแข็งแรงกับกระดูก
- การปราศจากการติดเชื้อ มีความสำคัญในผู้ป่วยที่มีกระดูกแตกและมีแผลเปิด เนื่องจากการติดเชื้อ จะทำให้กระดูกเชื่อมติดกันยากมาก
- การตรึงปลายของกระดูกหักให้อยู่นิ่ง เนื่องจากปลายกระดูกที่ขยับไปมานั้นจะก่อให้เกิดการสร้างเนื้อเยื่อผังผืด แทนที่จะเป็นการสร้างเนื้อกระดูกแทน
- แรงที่กระทำภายนอก เนื่องจาก cell osteoblast และ osteoclast ทำหน้าที่ในการสร้างและปรับรูปร่างของกระดูก จะตอบสนองต่อแรงที่มากระทำต่อกระดูก ดังนั้นหากไม่มีแรงภายนอกตามมากระทำ จะพบว่ากระดูกบริเวณนั้นจะบางลง
ดังนั้นการดามกระดูกหักให้อยู่นิ่งนั้น จึงต้องจัดให้เหมาะสมโดยอาศัยหลักของชีวกลศาสตร์ร่วมไปกับชีววิทยาของการเชื่อมติดกันของกระดูก ( biology of bone healing ) กระดูกก็อาจจะเชื่อมต่อกันด้วย direct bone healing ซึ่งจะมีลักษณะของ osteonal remodeling หรือ โดย non-rigid stabilization ก็จะก่อให้เกิด bridging preinstall callus endochondral healing ได้ไม่ว่าจะเป็นการรักษาโดยวิธีใดก็ตามนั้นความรู้ทางชีวกลศาสตร์และชีววิทยาของการเชื่อมต่อกันของกระดูกนั้น ส่วนมีบทบาทสำคัญ ทั้งสิ้น
การรักษาโดยการผ่าตัด
การรักษาโดยการผ่าตัดเริ่มมีการในช่วง 40 ปีนี้เอง และมีการพัฒนาอย่างรวดเร็ว โดยมีจุดประสงค์ของการดามกระดูกด้วยโลหะ คือ
- เพื่อดึงให้แนวหักของกระดูกแนบกันสนิท
- เพื่อให้กระดูกที่ถูกดามนั้นมีการยึดที่แน่นหนา ไม่มีการเคลื่อนที่มากเกินไป โดยอาศัยโลหะที่มีขนาดเล็กแต่สามารถยึดได้ความแข็งแรงมาก
- เพื่อให้สามารถขยับอวัยวะนั้นได้โดยที่ไม่ต้องถูกดามเป็นระยะเวลานาน ซึ่งจะทำให้ลดผลเสียจากการที่ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหว เช่น ข้อยึดติด, กล้ามเนื้อลีบเล็กลงจากการที่ไม่เคลื่อนไหว, กระดูกบางลง นอกจากนี้ ในแง่ของการผ่าตัดอย่างเดียวโดยไม่ดามด้วยโลหะนั้นก็ยังมีความจำเป็นในบางกรณี เช่น เมื่อผู้ป่วยมีกระดูกหักชนิดมีแผลลึกถึงกระดูกหักนั้น ( compound fracture ) เป้าหมายสำคัญในการรักษากระดูกหักพวกนี้ คือ การป้องกันและแก้ไขการติดเชื้อ ซึ่งหลักที่สำคัญที่จะแก้ไขปัญหานี้ก็คือ การผ่าตัดเพื่อล้างและตกแต่งแผล (debridement) แต่หลังจาก debridement หากสถานการณ์เหมาะสม การดามโลหะก็อาจพิจารณาทำได้ โดยต้องมีการสมดุลย์ระหว่าง ผลเสียของการมีวัตถุแปลกปลอม ( Foreign body effect ) หรือโลหะดามกระดูกที่จะเข้าไปยึดกระดูกนั้น กับผลดีของโลหะซึ่งก่อให้เกิดความมั่นคงแก่กระดูก และทำให้เนื้อเยื่อรอบ ๆ อยู่นิ่งมากขึ้น การนำเลือด, ออกซิเจน, สารอาหาร, และ แร่ธาตุต่างๆ ไปเลี้ยงเพื่อให้เกิดการเชื่อมต่อของกระดูกนั้น ข้อห้ามในการมีวัสดุแปลกปลอมใช้ในร่างกาย ที่ต้องระวังกันมากเนื่องจากการติดเชื้อในสมัยก่อนนั้นยังไม่มียาปฏิชีวนะและยาฆ่าเชื้อโรคจึงถูกหักล้างได้ จากประโยชน์ของการดามโลหะดังกล่าวนี้
ข้อบ่งชี้ของการรักษาโดยการผ่าตัด
ประโยชน์ของการผ่าตัดนั้นมีมากมายหลายประการ การเลือกใช้ในการรักษาผู้ป่วยกระดูกหักข้อเคลื่อนจึงมีการกำหนดข้อบ่งชี้ชัดเจนลงไปในผู้ป่วยดังต่อไปนี้
1. Failure closed reduction / failure immobilization
2. Neuro - vascular injuries
3. Displaced intra-articular fractures
4. Unstable fractures
5. Major avulsion fractures
6. Displaced pathological fractures
7. Displaced physeal injuries
8. Non-union fractures
แม้การผ่าตัดจะมีประโยชน์มากมายดังกล่าวมาแล้ว การผ่าตัดก็อาจพบผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัดบางประการเช่นกัน ได้แก่ การติดเชื้อแผลผ่าตัด, การเพิ่มอัตราการไม่เชื่อมต่อกันของกระดูกหัก ( nonunion rate ) หรือ การเชื่อมต่อกระดูกหักนั้นล่าช้าออกไป ( delayed union )
ข้อห้ามการผ่าตัด
ข้อห้ามของการผ่าตัด จึงเป็นสิ่งที่ต้องระลึกไว้ เสมอสำหรับผู้ป่วยที่จะทำการผ่าตัดทุกราย ข้อห้ามเหล่านี้ได้แก่
1. Osteoporotic bone
2. Active infection
3. Unfavorable general medical condition
จากหลักการทั้งหมดที่กล่าวมานี้ จะเห็นได้ว่า ขอบข่ายความรับผิดชอบของแพทย์ที่พบผู้ป่วยกระดูกหักและต้องให้การรักษาเบื้องต้นนั้น ได้แก่ การวินิจฉัยกระดูกหัก จนกระทั่งถึงการตัดสินใจที่จะแยกผู้ป่วยเพื่อไปทำการรักษาโดยศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ต่อไป อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่สามารถรักษาโดยการไม่ผ่าตัดนั้น หากมีความจำเป็นและไม่สามารถส่งต่อให้ศัลยแพทย์ ออร์โธปิดิกส์แล้ว เราก็ควรให้การรักษาโดยการดึงกระดูกเข้าที่ และมีความรู้ในการใส่เฝือกรวมทั้งวิธีการติดตามรักษาดังนี้
การจัดกระดูกให้เข้าที่
หลักทั่วไปในการดึงกระดูกเข้าที่ ก็คือการจัดให้ปลายของกระดูกหักนั้นสบกันเข้าที่สนิท โดยอาศัยความรู้พื้นฐานที่ว่า แรงกระทำที่ก่อให้เกิดกระดูกหักนั้นจะทำให้มีการฉีกขาดของเยื่อบุกระดูกและกล้ามเนื้อร่วมไปด้วย แต่ลักษณะและปริมาณการฉีกขาดนั้นมีมากน้อยแตกต่างกันไป และกระดูกที่หักนั้นก็จะเคลื่อนที่ออกจากกันไปได้ ทำให้มีการสบกันที่ผิดปกติ
การเริ่มต้นจัดกระดูกให้เข้าที่ ทำได้โดยการดึงปลายกระดูกที่หักและสบกันผิดปกติ ให้แยกออกจากกันก่อนแล้วจึงย้อนทางกลไกของแรงที่ทำให้เกิดกระดูกหักขึ้น การดึงปลายกระดูกที่สบกันผิดปกติให้แยกออกจากกันนี้ มักไม่ค่อยมีอันตราย ยกเว้นในกรณีที่มีการฉีกขาดอย่างรุนแรงของเนื้อเยื่อรอบๆ กระดูกที่หักนั้นมาก่อน เช่น กรณีที่เป็นแรงดึง ( Tension force ) ดังนั้นหากเยื่อบุกระดูกและกล้ามเนื้อรอบๆ ฉีกขาดจนไม่สามารถรับแรงดึงดังกล่าวนี้ได้แล้ว ก็จะทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นเลือดและเส้นประสาทที่อยู่รอบๆ ได้ ในบางรายอาจมีอันตรายถึงชีวิตได้เช่นกรณีผู้ป่วยบาดเจ็บที่คอ และมีการขาดของ dento occipital ligament การดึงศีรษะในกรณีนี้อันตรายมาก เนื่องจากอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อก้านสมองและเส้นเลือด Vertebro basilar artery ได้ หลังจากดึงปลายกระดูกที่สบกันผิดปกติออกจากกันแล้ว ทำการย้อนกลับทางกับแนวแรงที่เป็นกลไกของการบาดเจ็บ เช่น ถ้าเป็นแรงบิดหมุน ( torque ) ก็ทำการหมุนกลับทาง ถ้าเป็นแรงดึงงอ ( bending force ) ก็ทำการงอกลับอีกข้างหนึ่ง
ในการดึงกระดูกที่สบกันผิดปกติออกจากกันนั้น สามารถใช้การทุ่นแรงได้โดยการดึงตามแรงโน้มถ่วงโลก ถ้าทำได้พยายามจัดให้กระดูกอยู่ในแนวดิ่ง เช่น ถ้าเป็นกระดูกขาท่อนล่างหัก การงอเข่าจะทำให้แนวการดึงง่ายเข้า, ถ้าเป็นแขนท่อนปลายหัก การใช้เครื่องมือช่วยห้อย เช่น Chinese finger trap และผู้ป่วยนอนในท่างอข้อศอกจะทำให้การดึงมีประสิทธิภาพเช่นกัน
การใส่เฝือก
จุดประสงค์ของการเข้าเฝือกนั้นก็คือ ช่วยยึดให้กระดูกอยู่นิ่งซึ่งต้องคำนึงถึงวัสดุที่นำมาใช้และหลักการกลศาสตร์ เพื่อให้เกิดการได้เปรียบเชิงกลมากที่สุด ในปัจจุบันวัสดุที่นำมาใช้เป็นเฝือกทำจากปูนพลาสเตอร์ เมื่อถูกน้ำจะทำให้เกิดปฏิกิริยา และคายความร้อนออกมา วัสดุชนิดนี้มีข้อดีที่ราคาไม่แพงมาก แต่ข้อเสียก็คือ กรอบ, แตกง่าย, น้ำหนักมาก และระบายความชื้นได้ไม่ดี วัสดุที่ได้รับความนิยมมากขึ้น คือ fiber cast ซึ่งจะเกิดปฏิกิริยาและคายความร้อนออกมาเช่นกัน เมื่อถูกกับอากาศและจะแข็งตัว ข้อดีของเฝือกชนิดนี้ คือ เบา, ระบายความร้อนได้ดีกว่า ทนทานและแข็งแรงมากกว่า
ลักษณะของการนำเฝือกมาใช้หลักการพื้นฐานทางกลศาสตร์ คือนำวัสดุนั้นมาพันให้เข้ารูปกับ แขน, ขาหรือส่วนที่ต้องการดามนั้น ซึ่งความแข็งแรงของเฝือกก็จะขึ้นอยู่กับองค์ประกอบ 2 ประการ คือ
1. เนื้อวัสดุนั้น ซึ่งได้กล่าวมาแล้วข้างต้น
2. คุณสมบัติทางรูปร่างของวัสดุนั้น ( structural property ) โดยเฝือกที่นำมาเป็นรูปร่าง
ปิด ( close system ) จะก่อให้เกิดความแข็งแรงมากกว่าเฝือกเปิด ( open system
) ทั้งนี้เนื่องจากค่าความต้านทานต่อการบิดตัว-เปลี่ยนรูปของวัตถุ ( moment of
inertia ) นั้นสามารถหาได้จากการคำนวณทางสูตรวิศวกรรม ซึ่งรูปร่างของวัตถุจะเป็นตัวกำหนดที่สำคัญมาก
ดังนั้นเฝือกที่เป็นรูปต่อเนื่องกันเต็มวง ( full circular cast ) จึงมีความแข็งแรงมากกว่าเฝือกรูปกลมที่ถูกแยกออก
( splinted circular cast ) และเฝือกที่ดามเพียงครั้งเดียว ( slap )
สิ่งที่ต้องนึกถึงอีกประการหนึ่ง คือ เฝือกที่มีความแข็งแรงมาก เช่น circular cast จะมีความยืดหยุ่นน้อย ส่วนเฝือกที่มีความแข็งแรงน้อยกว่า เช่น slap ก็จะมีความยืดหยุ่นดีกว่า ดังนั้น กรณีที่เกรงว่าอาจมีปัญหาจากการกดของเฝือกจนเป็นอันตราย เช่น compartment syndrome ในผู้ป่วยที่หมดสติ, ในเด็กที่ไม่สามารถสื่อสารกันเป็นอย่างดี และในผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือในการรักษาได้นั้น การใส่ slap ควรติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดจึงเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า
การดูแลหลังการเข้าเฝือก
1. เมื่อให้การรักษาด้วยการใส่เฝือกที่เหมาะสมแล้ว ควรมีข้อแนะนำการดูแลเฝือกให้กับผู้ป่วยดังต่อไปนี้
1.1 ไม่ให้เฝือกถูกน้ำหรือถูกคลุมด้วยผ้า เนื่องจากจะทำให้เฝือกอับชื้น
1.2 ไม่ให้เฝือกถูกความร้อน เนื่องจากอาจจะทำให้เฝือกกรอบ-แตกหัก
1.3 ไม่ควรลงน้ำหนัก ก่อน 24 ชม. เนื่องจากเฝือกที่ยังไม่แห้งสนิท อาจแตกหัก เสียหายได้
1.4 ให้สังเกตว่าส่วนปลายนิ้วมือนิ้วเท้า บวม, ชา, เย็น หรือไม่มีสีเลือด อันเป็นอาการของเฝือกคับเกินไป
1.5 หนุนขาหรือห้อยแขนให้สูงกว่าหัวใจตลอดเวลา
2. หลังจากการรักษาในเบื้องต้นและไม่มีแผลกดทับจากการใส่เฝือกแล้ว การติดตามผลการรักษา ควรตรวจดูว่าเฝือกไม่คับ หรือหลวมเกินไป ดูการกระจายของเลือดที่มาเลี้ยงส่วนปลาย ( capillary filling time ), ดูการทำงานของเส้นประสาทส่วนปลายจากที่ได้รับบาดเจ็บ และติดตามดูภาพถ่ายรังสีว่ายังคงมีการผิดรูปของกระดูก หรือการสบกันของปลายกระดูกที่หักอยู่มากน้อยเพียงไร ยอมรับได้หรือไม่ ( acceptable alignment ) ซึ่งก็ขึ้นอยู่กับ ตำแหน่งที่กระดูกหักนั้นเป็นที่สำคัญ
การผิดรูปของกระดูก
- Shortening deformity ยอมรับได้บ้างโดยเฉพาะในกระดูกของผู้ป่วยเด็ก ที่ยังไม่เจริญเติบโตเต็มที่และในกระดูกที่การใช้งานไม่ได้เกี่ยวข้องกับความสั้นยาว เช่น แขน ส่วนขานั้นความสั้นยาวที่ต่างกันจะมีปัญหามาก เนื่องจากในการเดินจะต้องมีขาที่ยาวเท่ากัน
- Angulation deformity ทำให้เกิดการสูญเสียพิสัยการเคลื่อนไหว ( Range of motion ) ถ้าเป็นกระดูกหักใกล้ข้อที่มีการเคลื่อนไหวไม่มาก จะยอมรับ angular deformity ได้น้อยกว่า กระดูกหักที่อยู่ใกล้ข้อที่มีการเคลื่อนไหวมาก เช่น กระดูกหักที่ต้นแขนใกล้หัวไหล่สามารถยอมรับ angular deformity ได้ถึง 450 ส่วนในกระดูก tibia หักนั้น ยอมรับ angular deformity ได้เพียง 150 เป็นต้น
- Rotational deformity นั้นไม่เป็นที่ยอมรับ เนื่องจากก่อให้เกิดปัญหาในการทำงานตามมาได้
อีกสิ่งหนึ่งที่ต้องคอยสังเกตจากการติดตามดูผลภาพถ่ายรังสีคือ พื้นที่หน้าตัดของกระดูกที่สบกัน หากมีการสบกันของกระดูกมากเท่าใด โอกาสการเชื่อมติดกันก็ยิ่งสูงมากตามไปด้วย
นอกจากนี้การติดตามดูแลผู้ป่วยหลังให้การรักษากระดูกหักแล้ว มักมีคำถามตามมา เสมอๆ ว่า จะใช้เวลาในการรักษาเท่าไร เมื่อไรจึงจะต้องกลับมาให้แพทย์ติดตามดูอาการและแผนการรักษาขั้นต่อไปเป็นอย่างไร
การติดตามผู้ป่วย
จุดประสงค์ที่สำคัญที่จะนัดผู้ป่วยจะกลับมาดูก็คือ
- ติดตามดูการบวมแขนขาว่ามีมากจนก่อให้เกิดปัญหา การไหลเวียนของเลือดไปสู่อวัยวะนั้นหรือไม่ ระยะนี้ต้องติดตามดูอย่างใกล้ชิด ดังนั้นถ้าเป็นไปได้ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล เพื่อเฝ้าสังเกตอาการโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยเด็ก, ผู้ป่วยที่ช่วยตัวเองไม่ได้ หรือมีปัญหาในการสื่อสาร สิ่งที่ต้องคอยเฝ้าดู คือ peripheral tissue perfusion และอาการปวดเมื่อมีการขยับนิ้ว ( painful passive movement of finger ) หรือการบวมมากอย่างผิดปกติ อันเป็นอาการแสดงของ compartment syndrome
- ติดตามดูตำแหน่งกระดูกที่ดามไว้ว่ามีการสูญเสียตำแหน่งหลังจากดึงเข้าที่หรือไม่ โดยการถ่ายภาพรังสีซ้ำ เมื่อกล้ามเนื้อบริเวณนั้นไม่บวมเพิ่มขึ้นต่อไปแล้ว ซึ่งมักใช้เวลา 1 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยเด็กเล็กต้องคำนึงถึงการยึดของกระดูกซึ่งเกิดค่อนข้างเร็วมาก ดังนั้น ไม่ควรรอเนิ่นนานไปจนถึง 2 สัปดาห์ เนื่องจากหากมีการเสียตำแหน่งที่ได้จัดกระดูกไว้ ( loss reduction ) และวินิจฉัยได้ล่าช้าแล้ว การแก้ไขจำเป็นต้องอาศัยการผ่าตัดแก้ไข แทนที่จะสามารถแก้ไขโดยการดึงเข้าที่อีกครั้งหนึ่ง
- การเปลี่ยนเฝือกให้กับผู้ป่วย ระยะนี้ควรใช้เวลาประมาณ 3 สัปดาห์ หลังใส่เฝือก เนื่องจากเฝือกเริ่มไม่แข็งแรง อาจเกิดการแตกหัก และบริเวณดังกล่าวเริ่มยุบบวมลงทำให้เฝือกหลวมได้
- ติดตามดูการเชื่อมติดกันของกระดูก โดยดูจาก
- ก. อาการแสดงของกระดูกติดกัน ( Clinical union ) ได้แก่ ไม่มีอาการเจ็บปวดกระดูกนั้นเริ่มสามารถรับแรงในแนวต่างๆ ได้มากขึ้นเรื่อยๆ ตามลำดับ
- ข. ภาพถ่ายรังสีแสดงผลการเชื่อมติดกันของกระดูก ได้แก่ การเห็น bridging callus formation
ในการติดตามดูนี้สามารถใช้เวลาเป็นตัวกำหนดคร่าวๆ ว่ากระดูกเริ่มจะติดกัน ซึ่งกระดูกแต่จะส่วนก็จะใช้เวลาต่างกันไป กระดูกที่มีขนาดเล็ก เช่น กระดูกปลายนิ้วมืออาจใช้เวลาเพียง 2 สัปดาห์ ก็สามารถสังเกตอาการแสดงของกระดูกติดกันได้แล้ว ในขณะที่กระดูกที่มีขนาดใหญ่ เช่นกระดูก femur นั้น อาจต้องใช้เวลาถึง 3-4 เดือน จึงจะพบว่ากระดูกเชื่อมต่อกัน ในขณะที่กระดูกของเด็กจะเชื่อมต่อกันเร็วกว่ากระดูกผู้สูงอายุ และกระดูกเฉพาะบางตำแหน่งที่มีเลือดมาเลี้ยงไม่ดี เช่น กระดูก navicula กระดูก talus เป็นต้น ต้องให้เวลากระดูกติดนานขึ้น และยังอาจมีปัญหาการไม่เชื่อมติดกันตามมาได้ ดังนั้นหากใช้หลักเกณฑ์นี้ช่วยก็จะพอเป็นแนวทางในการที่จะนัดผู้ป่วยมาเพื่อติดตามอาการต่อไป
หลังจากติดตามว่า กระดูกเชื่อมติดกันดีแล้ว ควรที่จะต้องคำนึงถึงการฟื้นฟูสมรรถภาพให้กับผู้ป่วยต่อไป ซึ่งมีความสำคัญเพื่อให้การทำงานข้อและกระดูกกลับมาทำงานให้ตามปกติอย่างเร็วที่สุด และเป็นการลดอุบัติการณ์ของผลแทรกซ้อนจากการใส่เฝือกเป็นระยะเวลายาวนานได้ อันได้แก่ กระดูกบาง ( disuse osteoporosis ), Reflex sympathetic dystrophy, Sudec atrophy, muscle atrophy เป็นต้น