การบาดเจ็บต่อกระดูกและข้อในระดับของขาและเท้า

( Injuries to the Lower Extremities III )

 

นายแพทย์ วิชาญ ยิ่งศักดิ์มงคล

ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์

จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Objectives เพื่อให้นิสิตแพทย์ได้มีความรู้เกี่ยวกับ

(1)   Surgical anatomy of the leg

(2)   Mechanism of injuries of the leg, ankle and foot

(3)   Signs and symptoms of fracture and/or dislocation

(4)   Radiology of trauma to the lower extremities

(5)   Methods of treatments

Contents เนื้อหาวิชาที่ครอบคลุม

(1)   Fracture of the tibia

(2)   Fracture of the fibula

(3)   Fracture both bone of the leg (tibia and fibula)

(4)   Ankle fractures(medial/lateral malleolus, talus)

(5)   Fractures and/or dislocation of the foot(calcaneus, tarsus, metartarsus, and phalanx)

 

Surgical Anatomy

              บริเวณขา ( leg )ประกอบด้วยกล้ามเนื้อ, เส้นเอ็น, เส้นเลือด และเส้นประสาท เป็นจำนวนมาก อยู่ใน compartment ต่างๆ โดยแบ่งเป็น  4 compartments ดังต่อไปนี้

(1)   Anterior compartment 

         ประกอบด้วยเส้นประสาท deep peroneal nerve, กล้ามเนื้อในกลุ่ม ankle และ foot

          dorsiflexor ได้แก่ กล้ามเนื้อ tibialis anterior, extensor hallucic longus และ extensor

          digitorum longus

(2)   Lateral compartment                                                                                                                                  ประกอบด้วย เส้นประสาท superficial peroneal nerve, กล้ามเนื้อในกลุ่ม ที่ทำหน้าที่ foot plantar flexion และ eversion ได้แก่  กล้ามเนื้อ peroneal brevis และ longus

(3)   Superficial posterior compartment                                                                                                            ประกอบด้วยกล้ามเนื้อกลุ่ม foot plantar flexor ได้แก่  กล้ามเนื้อ gastronemius

(4)   Deep posterior compartment                                                                                                                           ประกอบด้วยกลุ่มของเส้นเลือดและเส้นประสาท posterior tibial และกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่ foot plantar flexion  และ inversion คือ กล้ามเนื้อ soleus

 

Mechanisms of Injuries

       กลไกการบาดเจ็บโดยทั่วไปอาจจะแตกต่างกันไปในรายละเอียด แต่ในแง่ของการบาดเจ็บต่อส่วนของร่างกายสามารถแบ่งได้เป็น 3 ประเภท คือ

                  1. Direct injury จากการชนหรือกระแทกโดยตรง ณ บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ

                  2. Indirect injury จากแรงกระทำบริเวณหนึ่งแต่เกิดการบาดเจ็บอันเนื่องมาจากแรง

                      ดังกล่าวในอีกบริเวณหนึ่ง

                  3. Penetrating injury จากของมีคมเช่น มีด หรือ กระสุนปืน อย่างไรก็ตามในการ

                     บาดเจ็บแต่ละครั้งอาจประกอบไปด้วยแรงกระทำหลายๆ อย่างในเวลาเดียวกันก็ได้

 

Symptoms and signs of fracture

        อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าอาจจะมีกระดูกหักหรือข้อเคลื่อนได้แก่

1.      Severe pain

2.      Marked swelling

3.      Deformity (angulation, abnormal rotation)

4.      Shortening of the limb

5.      Ecchymosis

6.      Loss of function of the affected part(unable to move or bear weight)

7.      Open injury (visualization of bony fracture or fat globule)

 

Fracture of the Tibia and fibula

 

            เนื่องจากกระดูก tibia และ fibula ป็นส่วนของกระดูกที่อยู่ตื้นทำให้มีโอกาสได้รับบาดเจ็บและเกิดการหักได้ค่อนข้างบ่อย และมักจะเป็นการบาดเจ็บชนิดมีบาดแผลเปิด (Open fracture )

 

การรักษาการบาดเจ็บบริเวณนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยดังต่อไปนี้

1. The state of soft tissue

         สำหรับกรณี Close Fracture ที่สำคัญควรทราบคือ Tschner’ s classification

 

Table 1 : Tschner’ s classification of skin lesion in closed fracture

IC 1

No skin lesion

IC 2

No skin lavation but confusion 

IC 3

Circumscribed deqloving 

IC 4

Extensive, Closed deqloving

IC 5

Necrosis from contusion

 

สำหรับกรณี Open Fracture ที่สำคัญที่ควรทราบคือ  Gustilo’s classification

 

Table 2     Gustilo’s classification of open fractures

Grade

Wound

Soft-tissue injury

Bone injury

I

Less than 1 cm long

Minimal

Simple

II

Greater than 1 cm long

Moderate, some muscle damage

Moderate comminution

IIIA

Usually greater than 1 cm long

Severe deep contusion; ± compartment syndrome

High-energy fracture patterns; comminuted but soft-tissue cover possible 

 

 

 

 

IIIB

Usually greater than 10 cm long

Severe loss of soft-tissue cover

Requires soft-tissue reconstruction for cover

IIIC

Usually greater than 10 cm long

As IIIB, with need for vascular repair

Requires soft-tissue reconstruction for cover

 

2. The severity of bone injury high energy fractures มักมีการทำลายเนื้อเยื่อและกระดูกมาก ใช้เวลาในการหายนานกว่า low energy  แม้ว่า fracture ดังกล่าว จะเป็น Open หรือ Close ก็ตาม

3. Stability of the fracture ต้องพิจารณาเมื่อผู้ป่วยจะเดินลงน้ำหนัก fracture ดังกล่าวมีโอกาสเคลื่อนมากน้อย เพียงใดการรักษากระดูกหักบริเวณนี้ มีทั้งการรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดและผ่าตัด     

         1. Non-operative treatment ใช้เมื่อ fracture เป็นชนิด nondisplaced หรือ minimal displaced โดยที่

                     A. Fracture angulation < 10 degress

                     B. Fracture rotation < 10 degress

                     C. Fracture Shortening < 10 mm

                     D. Fracture Apposition < 50%

         การรักษาวิธีนี้คือ การทำ closed reduction และใส่เฝือกชนิด long leg cast จากนั้นให้เดินได้โดยใช้ไม้ค้ำยัน ( crutches) งดลดน้ำหนัก ประมาณ 4-6 สัปดาห์ แรก และค่อย ๆ เดินลงน้ำหนักเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ โดยทั่วไปใช้เวลาโดยการใส่เฝือกประมาณ 12-16 สัปดาห์ จึงหายเป็นปกติ

         2. Operative Treatment

                     ข้อบ่งชี้ในการรักษาโดยวิธีการผ่าตัด ได้แก่

                  A. Failed non-operative treatment : เช่น เกิดภาวะ non-union

B.      Multiple fractures : ผู้ป่วยมีกระดูกส่วนอื่น ๆ ของร่างกายหักตั้งแต่ 2 แห่งขึ้นไปควรรับการรักษาโดยวิธีผ่าตัด เพื่อให้สามารถช่วยเหลือตนเองได้ โดยเร็วที่สุดในระหว่างการรักษา

C.     Open fractures : จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดล้างทำความสะอาดเพื่อป้องกันการติดเชื้อของกระดูก

D.     Fracture associated with major vascular injury : กรณีมีการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดสำคัญ จำเป็นต้องมีการยึดกระดูกให้มั่นคงแข็งแรงก่อน จึงจะทำการผ่าตัดต่อเส้นเลือดได้ผลดี

 

ชนิดของการรักษาโดยวิธีการผ่าตัด

A.         ผ่าตัดยึดกระดูกด้วยโลหะชนิด Plate and Screw : เหมาะสำหรับรักษา metaphyseal fracture ซึ่งไม่เหมาะแก่การใช้ intramedullary nail

B.        ผ่าตัดยึดกระดูกด้วยโลหะชนิด Intramedullary nail วิธีนี้เชื่อว่าเป็นรักษาที่ได้ผลดีที่สุดเมื่อเทียบกับการผ่าตัดโดยวิธีอื่น เนื่องจาก nail เป็น load-sharing device  ทำให้ผู้ป่วยสามารถเดินลงน้ำหนักได้เร็วขึ้นเมื่อเทียบกับ plate

C.        ผ่าตัดยึดกระดูกด้วยโลหะชนิด External fixator ใช้เป็นทางเลือกในการรักษากระดูกหักชนิด open Fracture ชนิดที่มีการบาดเจ็บอย่างรุนแรงต่อ soft tissue หรือ มีอัตราเลี่ยงต่อการติดเชื้อหากรักษาโดยวิธี internal fixation ด้วย plate หรือ nail

 

หลักการรักษา Open Fracture Tibia   ได้แก่

1.      Antibiotic therapy

2.      Adequate debridement

3.      Fracture stabilization

4.      Adequate soft tissue coverage

5.      Rehabilitation after fracture heals 

 

 ภาวะแทรกซ้อนหลังจากกระดูกหัก (Complications of tibial fracture ) แบ่งเป็น

            1. Early Complications            

                        1.1.1 Vascular injury    กระดูก tibia หักในตำแหน่ง proximal half อาจเกิด

                                                            การบาดเจ็บต่อ popliteal artery  ได้ซึ่งถือเป็นภาวะ

                                                            ที่ต้องได้รับการรักษาแบบเร่งด่วน

                        1.1.2 Compartment Syndrome                                                            

                                    - อาการและอาการแสดงของ compartment syndrome ได้แก่ 5 Ps คือ

                                                a. Pain (markedly increase)

                                                b. Paresthesia 

                                                c. Pallor

                                                d. Paralysis

                                                e. Pulseless

            เมื่อมีอาการอย่างหนึ่งอย่างใด หรือหลายอย่างร่วมกัน ผู้ตรวจควรจะให้ความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากภาวะนี้หากเกิดขึ้นและได้รักษาช้าเกินไป จะเกิดการพิการอย่างถาวรของขาส่วนนั้น 

                                    - ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด compartment syndrome ได้แก่

                                                1. Fracture tibia ไม่ว่าจะเป็นชนิด closed หรือ open

                                                2. Young patient

                                                3. Nerve injury

                                                4. Delayed treatment

                                                5. Hypovolemic shock 

            การรักษา คือ การทำผ่าตัด Fasciotomy and decompression ทั้ง 4 compartment หากการผ่าตัดรักษาเกิดขึ้นภายใน 6 ชม. หลังจากเริ่มมีอาการ ผลการรักษามักจะได้ผลดีคือ full recovery                               1.1.3 Infection

 

         2. Late Complications  ได้แก่

                        2.1 Malunion

                        2.2 Delayed union

                        2.3 Nonunion

                        2.4 Joint stiffness

                        2.5 Osteoporosis

                        2.6 Algodystrophy (Complex regional pain syndrome)

 

Fracture of the tibia

                        มักเกิดจาก direct injury และเกิดเป็น fracture ชนิด transverse หรือ short oblique จะพบอาการฟอกช้ำบวมตรงบริเวณที่หักซึ่งบ่งว่าเกิดจาก direct injury การรักษา ถ้ามี displacement ควรทำการ close reduction และใส่เฝือก long leg cast เช่นเดียวกับ fracture both bones กระดูก tibia หักอย่างเดียวมักจะใช้เวลาในการติดนานกว่ากระดูกหักร่วมกับ fibula ดังนั้น ควรรออย่างน้อย 12 สัปดาห์ จนแน่ใจว่า กระดูกดังกล่าวเชื่อมติดดี (consolidation) จึงจะอนุญาตให้ผู้ป่วยลงน้ำหนักได้เต็มที่ ภาวะแทรกซ้อนใน fracture นี้ คือ delayed union โดยเฉพาะเมื่อระดับที่หักเป็นระดับ1/3 ตอนล่าง ดังนั้น แม้ว่า displacement เกิดเพียงเล็กน้อย การทำผ่าตัด open reduction และ internal fixation จะให้ผลที่ดีกว่า

 

 

Fracture of the fibula alone

                        กรณีพบ Spiral fracture ของกระดูก fibula อย่างเดียว ผู้ตรวจต้องมองหาการบาดเจ็บบริเวณที่สูงหรือต่ำกว่าระดับกระดูกที่หักด้วยเสมอ ควรจะมี X-ray ที่เห็นถึงข้อเข่าและข้อเท้าด้วย เนื่องจาก Isolated spiral fibula fracture มักพบร่วมกับการบาดเจ็บต่อส่วนอื่นร่วมด้วยเสมอ

                        ถ้า fracture fibula เป็นชนิด short oblique หรือ transverse มักจะเกิดจาก direct injury จะพบอาการแสดงเฉพาะที่คือกดเจ็บและบวมโดยที่ผู้ป่วยสามารถจะยืนเดินและขยับข้อเข่าและข้อเท้าได้  อาการปวดมักไม่รุนแรง การรักษาเพียงแต่ให้ยาแก้ปวด และพันผ้า elastic bandage ก็เพียงพอ (เนื่องจากกระดูก fibula รับน้ำหนักเพียง 20% ของร่างกายส่วนกระดูก tibia รับ 80%ที่เหลือ) ในบางกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดอย่างรุนแรง อาจจะรักษาโดยการใส่เฝือกชนิด below – knee walking cast เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์

                        นอกจากนี้ อาจพบ pathological fracture ของ fibula ได้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะ osteomyelitis หรือ bone tumor การรักษาภาวะนี้ได้แก่การรักษาโรคที่เป็นต้นเหตุที่ทำให้เกิด fracture

 

 

Fatigue Fracture

                        การมี repetitive stress อาจจะทำให้เกิด fatique fracture ของกระดูก tibia (มักพบในส่วนครึ่งบน) หรือกระดูก fibula (มักพบบริเวณ1/3 ตอนล่าง) ภาวะนี้มักพบในผู้ป่วยที่เป็น ทหารเกณฑ์, นักวิ่งหรือนักเต้นบัลเล่ต์ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดขา การตรวจร่างกายจะพบ local tenderness และบวมเพียงเล็กน้อย ภาวะนี้บางครั้งแพทย์อาจวินิจฉัยผิดคิดว่าเป็น chronic compartment syndrome ได้

                        การตรวจด้วย X-ray ในช่วง 4 สัปดาห์แรก มักจะไม่พบอะไรผิดปกติ แต่ถ้าตรวจด้วย bone scan จะพบมี increase activityในบริเวณดังกล่าว  ในช่วงหลัง 4 สัปดาห์ไปแล้ว X-ray จะพบ periosteal new bone ร่วมกับรอย transverse defect เล็กๆ ในส่วน cortex ของกระดูกได้ ที่สำคัญการวินิจฉัยภาวะนี้ต้องระวังคลาดเคลื่อนกับโรคมะเร็งทางกระดูกชนิด osteosarcoma ซึ่งการดำเนินโรคแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง การวินิจฉัยภาวะ Stress fracture ที่สำคัญที่สุด คือ แพทย์ผู้รักษาต้องมีความสงสัยและคิดถึงโรคนี้อยู่ในใจการรักษาคือการแนะนำผู้ป่วยให้ งดกิจกรรมที่ต้องลงน้ำหนักมาก เป็นระยะเวลาประมาณ 8-10 สัปดาห์ อาการจะดีขึ้นเอง

 

Fracture tibial plafon

                        คือกระดูกส่วนปลายสุดของ tibia ซึ่งเป็นส่วนประกอบด้านบนของข้อเท้าหัก มีอีกชื่อเรียกว่า “ Pilon fracture “ ซึ่งหมายถึงกระดูกบริเวณ distal tibia แตกและรอยแตกต่อเข้าไปในข้อเท้า     fracture ชนิดนี้จะมีการทำลายกระดูกอ่อนภายในผิวเข้าเท้าร่วมด้วยเสมอ การตรวจร่างกายบางครั้ง  ในระยะเริ่มต้นหลังบาดเจ็บเท้ามักจะบวมไม่มากแต่ต่อมาจะบวมมากขึ้นอย่างรวดเร็วและจะพบตุ่มน้ำ พอง (blister) ร่วมด้วย การตรวจ X-ray ควรจะถ่ายอย่างน้อย 3 ท่าคือ AP, Lateral และ Mortise view และหากยังเห็นไม่ชัดเจนจากภาพ X-ray ธรรมดา การตรวจ CT-scan ของข้อเท้า จะทำให้ประเมินการบาดเจ็บภายในข้อได้ละเอียดขึ้น

                        การรักษาแบ่งเป็นแบบผ่าตัดและไม่ผ่าตัด โดยทั่วไปหากกระดูกที่แตกแต่เลื่อนไม่มาก สามารถให้การรักษาแบบไม่ผ่าตัด คือการทำ close reduction และใส่เฝือกชนิด long leg cast จากนั้นให้ผู้ป่วยเดินด้วยไม้ค้ำยันโดยไม่ลงน้ำหนักขาข้างนั้น (Non-weight bearing) เป็นเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์ จากนั้นจึงค่อย ๆ ให้เดินลงน้ำหนักขึ้นเรื่อยเป็นลำดับนานประมาณ 12-18 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะเห็นกระดูกเชื่อมติดดี แต่หากกระดูกที่แตกภายในข้อมีการเคลื่อนมาก (intraarticular displacement) เกินกว่า 2 มม จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยวิธีการผ่าตัดเพื่อจัดกระดูกให้เข้าที่ โดยใช้เครื่องมือชนิด plate หรือ external fixator ขึ้นกับลักษณะของกระดูกที่แตก

 

 

Ankle fracture

 

                        อาการสำคัญ คือ มีการบวม, ปวด, ข้อเท้าผิดรูปและผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องการลงน้ำหนักการตรวจ X-ray มาตรฐานของข้อเท้า มี 3 view ได้แก่ AP, Lateral และ Mortise (ถ่าย APในขณะข้อเท้าบิดเข้าใน 15-20 องศา โดยถ่ายตั้งฉากกับ intermalleolar line ) อาจจะพบกระดูกที่หักร่วมกับการบาดเจ็บต่อ ligaments ได้ ส่วนของกระดูกที่หักบริเวณข้อเท้าได้แก่ medial malleolus, lateral malleolus, และ  third malleolus (คือ posterior tibial lip )    Ligaments ที่สำคัญของข้อเท้า คือ deltoid ligament และ anterior talofibular ligament

            การรักษา Ankle fracture หากกระดูกที่หักเป็นชนิดไม่เคลื่อนหรือเคลื่อนที่จากกันน้อยกว่า 2 มม. ควรพิจารณาทำ close reduction และใส่เฝือกชนิด short leg cast เป็นเวลา 8-12 สัปดาห์ แต่หากกระดูกที่หักมีการเคลื่อนตัวมากกว่า 2 มม. ถือว่ามี displacement ควรรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด โดยอาจใช้วิธี open reduction และ internal fixation โดย plate & screw หรือ tension band wiring


Fractures of the foot and fracture dislocations

Stress fracture of the foot

                        เกิดจาก excessive และ repetitive stress ต่อกระดูกบริเวณที่เกิด fracture ส่วนมากมักจะเกิดที่ 2nd metacarpal base และ calcaneus ผู้ป่วยจะมีอาการปวด บวม เล็กน้อยหรือปานกลาง การวินิจฉัย ถ้ามีอาการมากกว่า 2 สัปดาห์ สามารถวินิจฉัยได้จาก x-ray ธรรมดา ถ้าอาการน้อยกว่า 2 สัปดาห์ ควรตรวจ Bone scan ซึ่งสามารถแสดงให้เห็นตำแหน่ง fracture ได้เร็วกว่า การรักษาใส่เฝือก short leg cast เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ จึงจะหายเป็นปกติ

 

Neuropathic Fracture (Charchot’s disease)

                   Charcot ในปี ค.ศ.1868 ได้กล่าวถึงภาวะที่มีการทำลายกระดูก (destructive arthropathy) ที่พบในผู้ป่วยที่มีโรคของระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system) ในยุคนั้น ผู้ป่วยของ Charcot เป็นโรค Tabes dorsalis ซึ่งเกิดจากเชื้อ Syphylis ในปัจจุบัน “Charcot joint disease” หมายความถึง ภาวะ destructive arthropathy ที่เกิดภาวะที่มีการสูญเสีย pain sensibility และ position sense สาเหตุที่พบบ่อยในปัจจุบัน ได้แก่ Neurosyphylis (มักเกิดกับข้อของขา), Syringomyetis ( เกิดกับข้อทั้งแขนและขา ), Multiple sclerosis, Diabetes, Myelomeningocele, Spinal cord compression, Peripheral neuritis, Leprosy และ Congenital indifference to pain

                                กลไกการเกิดเชื่อว่า จากการที่ข้อสูญเสีย normal reflex ในการป้องกันและตอบสนองต่อการบาดเจ็บ     หรือภาวะ abnormal stress ทำให้เกิดภาวะ disintregrate ของ subchondral bone อย่างรวดเร็ว โดยผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บปวด และมีร่องรอยของ กระบวนการ reparative น้อยมาก ในระยะเริ่มต้น การเปลี่ยนแปลงในข้อจะดูคล้ายกับ Osteoarthritis  จะพบมี fragment ของ bone และ cartilage ลอยในผิวข้อ หรือ ฝัง ( Embedded) อยู่ในเนื้อเยื่อ Synovium มีการหนาตัวของ synovial membrane และมี joint effusion เป็นจำนวนมาก  ในระยะท้ายของโรคจะพบว่ามีการสูญเสียของผิวข้ออย่างสิ้นเชิง เกิด fragmentation ของ subchondral bone และเกิดข้อเคลื่อนบางส่วน (joint subluxation )  ในที่สุด ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการข้อบวม ข้อหลวม และมีการผิดรูปของข้อมากขึ้นเรื่อยๆ แต่ไม่มีอาการปวดเลย  x-rayจะพบการบางตัวของผิวข้ออย่างมาก แต่มี osteophyte formation เกิดขึ้นน้อย พบ intraarticular calcification และ joint swelling เป็นลักษณะที่ชวนให้นึกถึงโรคนี้ และสุดท้ายจะเกิด erosion ผิวข้อ และข้อเคลื่อนในที่สุด

                                การรักษา ปัจจุบันยังไม่พบว่ามีวิธีใดจะหยุดหรือทำให้การทำลายผิวข้อเกิดช้าลง ดังนั้นจึงรักษาแต่เพียงการดามข้อ ( splintage) ที่บวมและไม่มั่นคง และให้ยาแก้ปวดเป็นครั้งคราว การรักษาโดยวิธีการผ่าตัดถือเป็นข้อห้ามสำหรับภาวะนี้ เนื่องจากโอกาสให้ผลการรักษาที่ดีน้อยมาก

 

 

Fracture of the Talus

                        กระดูก talus หักหรือเคลื่อน เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย และมักเกิดในอุบัติเหตุที่รุนแรงมาก โดยอาจเกิด fracture ได้ในตำแหน่งต่างๆ ของกระดูก talus ได้แก่ head, neck, body หรือ bony process, avulsion fracture ของส่วนผิวข้อ ความสำคัญของกระดูก talus มี 2 ประการคือ talus เป็น major weight-bearing bone และเป็นกระดูกที่ลักษณะ pattern ของ blood supply ที่มีโอกาสเกิด post traumatic osteonecrosis ได้ง่าย เช่นเดียวกันกับ fracture neck of the femur   โอกาสเกิด AVN ของ talus จะสูงขึ้น ถ้าเกิด talar neck fracture และเป็นชนิดมี displacement

                        กลไกการบาดเจ็บของ talar neck ส่วนใหญ่เกิดจาก hyperextension ของข้อเท้า ส่วน fracture ของ body มักเกิดจากการตกจากที่สูง การตรวจ x-ray ข้อเท้า 3 ท่ามาตรฐาน (AP, Lateral และ Mortise view) มักจะเห็นกระดูกส่วนที่หักได้

                                การรักษา หากกระดูกที่หักไม่เคลื่อน (non-displacement) สามารถรักษาโดยวิธีการใส่เฝือก short leg cast เป็นเวลา 8 -12 สัปดาห์ หากกระดูกหักเคลื่อน (displaced fracture) ควรทำการรักษาโดยวิธี Close reduction ถ้ากระดูกเข้าที่ดีจึงใส่เฝือกต่อไป แต่หากไม่เข้าที่ จำเป็นต้องทำการผ่าตัดโดย open reduct และ internal fixation ด้วย screw จากนั้นใส่เฝือกต่ออีก 8-12 สัปดาห์ 

 

Fracture of the Calcaneus

                        กระดูก Calcaneus เป็นกระดูก tarsus ที่พบหักบ่อยที่สุด โดยประมาณ 5-10% ของผู้ป่วยเป็นการหักทั้ง 2 ข้าง จากการตกจากที่สูง อาจพบร่วมกับการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลัง กระดูกเชิงกราน หรือ กระดูกสะโพกได้ประมาณ 20% กระดูก calcaneus มีลักษณะเฉพาะคือมีผิว cortex ที่บางและภายในเต็มไปด้วย cancellous bone

                        Palmer (1948) และ Essex-Lopressti ได้แบ่ง  Calcaneus fracture เป็น extraarticular fracture และ intraarticular fracture ผู้ป่วยมักมีอาการปวดบวม และมีรอยฟกช้ำ(bruise) ขนาดใหญ่ปรากฏขึ้นบริเวณด้านข้างของส้นเท้า ตรวจร่างกายจะพบว่า subtarlar joint ไม่สามารถขยับได้ ในขณะที่ ankle joint อาจจะยังขยับได้ ควรจะตรวจหาอาการแสดงของ compartment syndrome ของเท้าเสมอ การส่งตรวจ X-ray ควรถ่ายในท่า lateral, obligue และ axial view สำหรับ extraarticular fracture มักจะมองเห็นได้ชัดจากเอ็กซเรย์ดังกล่าว ส่วน Intraarticular fracture และมี displacement จะเห็นได้จาก X-ray ท่า lateral โดยจะพบ flattening ของ tuber-joint angle (Böhler’s angle) การจะวินิจฉัย intraarticular fracture ให้ได้ละเอียดและแน่นอนควรตรวจด้วย  CT-scan ที่สำคัญในกรณีผู้ที่ได้รับการบาดเจ็บรุนแรง และพบ bilateral calcaneal fracture จำเป็นต้องถ่าย x-ray ข้อเข่า กระดูกสันหลัง และกระดูกเชิงกรานร่วมด้วยเสมอ

                        การรักษากระดูก calcaneus หักชนิดไม่เคลื่อนหรือเคลื่อนน้อย สามารถรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด โดยการใส่เฝือก short leg cast เป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ หากมีการเคลื่อน (displacement) ควรรักษาโดยวิธีการ close reduction ร่วมกับ percutaneous pinning หรือจะทำ open reduction และ internal fixation ด้วย plate, screw หรือ staples

 

 

Fractures of the tarsus and mid tarsal joint injuries        

                        การบาดเจ็บบริเวณ midfoot มีความหลากหลาย ตั้งแต่ minor sprain จนถึง fracture-dislocation ซึ่งมีผลต่อ survival ของ foot กลไกการบาดเจ็บแตกต่างกันไป โดยทั่วไปแล้ว Isolated injuries ต่อกระดูก navicula, cuneiform หรือ cuboid จะพบน้อยมาก กระดูกหักบริเวณ midfoot มักจะเกิดเป็น combination fractures มากกว่า ตรวจร่างกายจะพบ bruise และอาการบวม มีการกดเจ็บทั่วไปบริเวณ midfoot ถ้าเป็น medial mid-tarsal dislocation เท้าจะมองดูเหมือน “acute club foot” และถ้าเป็น lateral dislocation จะเห็นเป็นลักษณะ valgus deformity แต่ถ้าเป็น longitudinal stress injury อาจตรวจไม่พบการผิดรูปเลย ที่สำคัญเวลาตรวจคือ ต้องนึกถึงภาวะ distal ischemia หรือ compartment syndrome ไว้ด้วยเสมอ

 

                                การตรวจ X-ray จำเป็นต้องให้เห็นกระดูกบริเวณที่หัก อย่างน้อยที่สุด 2 ท่าคือ AP และ Obligue view การรักษาขึ้นกับชนิดของการบาดเจ็บคือ

                        1. Ligamentous strains : รักษาโดยพันผ้า bandage จนอาการปวดลดลง

                            และเริ่มขยับเท้าได้

                        2. Nondisplaced fractures : ยกเท้าสูง พันผ้า bandage ไว้ 3-4 วัน หากบวม

                             มาก จากนั้นใส่เฝือก short-leg cast ผู้ป่วยสามารถเดินลงน้ำหนักบางส่วน

                            โดยใช้ไม้ค้ำยันได้ ใส่เฝือกประมาณ 4-6 สัปดาห์

                         3. Displaced fractures : รักษาโดยการทำ close reduction ถ้าไม่สำเร็จ

                            จึงทำ open reduction จากนั้น ใส่เฝือกต่อ รักษาเหมือน nondisplaced

                            fracture

                        4. Fracture-dislocation : ควรรักษาโดยการทำ close reduction

                           ภายใต้การดมยาสลบ จากนั้นพิจารณาดูว่า fracture มีโอกาสมี

                           redislocation หรือไม่  ถ้ามีแนวโน้ม อาจพิจารณาทำ K-wire

                           fixation ก่อน จากนั้นจึงใส่เฝือก short leg cast จนครบ 6-8   สัปดาห์

 

            1. Comminuted fracture : ถ้ากระดูกหักแตกละเอียดมาก ควรพิจารณาสภาพของ soft tissue เป็นหลักว่า มีโอกาสเกิด ischemia ด้วยหรือไม่ ถ้ามีควรพิจารณารักษาเบื้องต้น โดยการ splint ในท่าที่พอจะทำได้ และยกเท้าสูงทิ้งไว้จนกว่าอาการบวมจะยุบลง การรักษาโดยวิธีการเชื่อมข้อ (Arthrodesis) โดยพยายามคงรูปร่างของ longitudinal arch ไว้ ถือว่าเป็นวิธีที่ได้ผลดี

 

Tarso-metatarsal injuries

            ข้อ tarso-metatarsal joint ทั้งห้า มีการประกอบเป็น structure complex ซึ่งมี ligament ยึดระหว่างกระดูกและข้อที่แข็งแรงมาก การบาดเจ็บชนิด sprains พบได้บ่อย ในขณะที่ dislocation ของข้อดังกล่าวพบได้น้อยมาก การตรวจ x-ray บางครั้งอาจจะสังเกตได้ยาก ใน x-ray ท่า AP ของ foot ควรดูที่ 2nd และ 4th metatarsus โดย medial edge ของ 2nd metatarsus ควรอยู่ในแนวเส้นตรงเดียวกันกับ medial edge ของ 2nd cuneiform ส่วน medial edge ของ 4th metatarsus ควรต่อเป็นเส้นตรงเดียวกันกับ medial side ของ cuboid หากยังสงสัย fracture-dislocation และภาพ X-ray ธรรมดายังไม่แน่ใจ ควรถ่ายท่า stress view เพื่อให้เห็นได้ชัดเจนขึ้น

 

การรักษา ขึ้นกับความรุนแรงของการบาดเจ็บ

1.      Nondisplaced sprain รักษาโดยการใส่เฝือกเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์

2.      Subluxation หรือ dislocation รักษาโดย close reduction ร่วมกับ percutaneous

      K-wire fixation หรือ screw ร่วมกับการใส่เฝือกเป็นเวลานาน 6-8 สัปดาห์

 

หากทำ close reduction ไม่เข้า จำเป็นต้องผ่าตัดทำ open reduction ที่สำคัญคือ ต้องจัด 2nd tarso-metatarsal joint ซึ่งเป็น key of success ของการ reductionให้เข้าที่ให้ได้เสมอ  จากนั้นจึงยึดกระดูกด้วย K-wire หรือ screw ต่อ ร่วมกับใส่เฝือก ภาวะแทรกซ้อนที่ควรระวังมิให้เกิดคือ Compartment sndrome

 

 

Fracture of the metatarsus

           

            กระดูก metatarsus หักพบได้บ่อย แบ่งเป็น 4 ชนิด ได้แก่

                        1. Crush fracture จากการถูกกระแทกโดยตรง

                        2. Spiral fracture of shaft จาก twisting injury

                        3. Avulsion fracture จากการ ligament strains

                        4. Stress fracture จาก repetitive stress

 

อาการและอาการแสดงคือ ปวด บวม มี bruise บริเวณหลังเท้า การตรวจ x-ray โดยใช้ routine view ได้แก่  AP, Lateral และ Obligue ก็เพียงพอ การรักษาขึ้นกับชนิดของ fracture ตำแหน่งที่หัก   และปริมาณการเคลื่อนตัว กรณี fracture เป็นชนิด nondisplaced และ minimally displaced รักษาโดย ใส่เฝือก short leg cast และงดลงน้ำหนัก 3 สัปดาห์แรก และเริ่มลงน้ำหนักเพิ่มมากขึ้นเป็นลำดับใน  3 สัปดาห์ต่อมา กรณี fracture เป็นชนิดมี displacement ควรพิจารณาทำ close reduction และใส่เฝือกเช่นเดียวกัน แต่ควรให้นอนยกเท้าสูงในช่วง 48 ชั่วโมงแรก เพื่อป้องกันการบวมมากขึ้น กรณีกระดูกหักเป็นชนิด open fracture ควรรักษาโดยการผ่าตัดล้างทำความสะอาด และพิจารณา open reduction ด้วย K-wire

 

 

Stress Fracture (March fracture)

                        พบในคนอายุน้อย (พบบ่อยในทหารเกณฑ์ และพยาบาล) เท้าจะมีอาการปวด บวม จากการใช้งานมาก (overuse) อาจตรวจพบมีก้อนคลำได้บริเวณ distal ต่อ midshaft ของ metatarsal bone โดยมักจะพบใน 2nd metatarsus ภาวะนี้เป็น stress fracture ที่เกิดจาก repetitive injury โดย x-ray ในช่วงแรก จะไม่พบความผิดปกติ แต่ถ้าตรวจด้วย radioisotope scan จะพบบริเวณที่มี intense activity ในกระดูกได้ ในระยะต่อมาจึงจะพบลักษณะรอยเส้น hair line crack และมีก้อน callus รอบ ๆเส้นดังกล่าวให้เห็นได้ การรักษา ถ้าอาการไม่มาก ให้ยารักษาตามอาการและงดลงน้ำหนัก จนกว่าอาการปวดจะหายไป หากอาการปวดเป็นมาก ควรพิจารณารักษาโดยใส่เฝือกเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์

 

 

 

 

Fracture phalanx

                        ส่วนมากเกิดจากของหนักหล่นทับเท้า กระดูก phalanx หักเมื่อรักษาหายแล้ว มักไม่พบว่าเป็นปัญหา  การรักษาได้แก่ การทำ buddy splint ( การดามนิ้วที่มีกระดูกหัก โดยพันกับนิ้วที่ดีติดกัน) เป็นเวลา 4 สัปดาห์ โดยที่ผู้ป่วยสามารถเดินลงน้ำหนักได้เป็นปกติ

 

เป้าหมายในการรักษากระดูกหักบริเวณเท้า

            เมื่อสิ้นสุดการรักษา หรือกระดูกหักบริเวณเท้าที่หายแล้ว ผู้ป่วยควรจะเป็นดังต่อไปนี้

                        1. ไม่มีอาการเจ็บปวดเวลาเดิน (Painless on weight bearing foot)

                        2. เดินได้โดยเท้าสัมผัสพื้นชนิด Plantigrade foot

3. ไม่มีปัญหาเรื่องการใส่รองเท้า (No shoe wear problems)

 

บรรณานุกรม

1.   Apley’s System of Orthopaedics and Fractures 8th ed. Solomon L., Warwick DJ,          

      Nayagam S editors. New York : Oxford University Press Inc., 2001 : P. 705-33.