ลักษณะเฉพาะ
กระดูก tibia บริเวณนี้เป็นส่วนฐานที่ประกอบเป็น knee joint ดังนั้นกระดูกที่หักบริเวณนี้มักจะกระทบถึงส่วน articular ด้วย มักเกิดจากแรงที่กระทำในลักษณะเป็น axial loading ร่วมกับ varus หรือ valgus force ทำให้กระดูกที่หักจะมีลักษณะ depression และ displacement นอกจากนี้แล้วกระดูกที่หักบริเวณนี้มักมีความสัมพันธ์กับการเกิด lligament injuries ได้บ่อย
Classification
การแบ่ง classification ใช้ตามของ Hohl และ Moore ซึ่งแบ่งเป็น 5 types โดยแบ่งตามการแตกเข้าข้อ จากด้าน lateral สู่ด้าน medial
1. Lateral split
2. Depression of lateral condyle
3. Split-depression
4. Medial condylar fracture
5. Bicondylar fracture
รูปที่ 1 แสดง classification ของ tibial plateau fracture ตามแบบของ Hohl และ Moore
Symptoms and signs
ในกรณีที่สาเหตุเกิดจาก trauma ผู้ป่วยควรมีประวัติอุบัติเหตุที่บริเวณข้อเข่า และมีอาการปวดรอบข้อเข่าร่วมกับอาการบวม ขาดูผิดรูปร่าง ขาสั้นลง มีจ้ำเลือด และเดินหรือเคลื่อนไหวไม่ได้ การตรวจร่างกายพบว่ามี tenderness บริเวณ fracture site และอาจมี valgus หรือ varus deformity ร่วมด้วย ในรายที่มี multiple injuries หรือ associate injuries เช่น neurovascular injuries ก็จะตรวจพบความผิดปรกติเฉพาะเกิดขึ้น อย่างไรก็ตาม ในการตรวจร่างกายทุกครั้งควรตรวจ distal pulses เสมอ
Investigations
ภาพ x-ray ของ knee ในท่า AP และ lateral ควรเห็นทั้งส่วน shaft ของทั้ง tibia และ femur อาจเพิ่มท่า oblique ในกรณีที่ประเมิน fracture line ไม่ชัดเจน
CT scan อาจมีประโยชน์ กรณีเป็น complex fracture และจำเป็นต้องใช้สำหรับวางแผนการรักษา แต่ไม่ได้ใช้เป็นประจำ Angiography ควรพิจารณาทำในกรณีคลำ distal pulse ไม่ได้ทั้ง ๆ ที่ alignment ของขาดูดี หรือสงสัยว่ามี arterial injury
Treatment
หลักการรักษาคือ การพยายามทำให้บริเวณ fracture site เกิด stability และได้ early range of motion ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการประเมินภาวะ stability ก่อนการรักษา โดยการตรวจว่าผู้ป่วยมี valgus หรือ varus laxity เกิน 10 องศา ในท่า full extension หรือไม่
Nonoperative treatment
การรักษาแบบนี้เลือกใช้ในกรณี เมื่อพบว่าการตรวจ stability แล้วมีการขยับไม่เกิน 10 องศา ถือว่า stable อาจสามารถพิจารณารักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดได้ แต่ทั้งนี้ควรพิจารณาดู displacement ของชิ้นกระดูกประกอบการพิจารณาร่วมด้วย หรือมี minimal displacement หรือ minimal depression
การรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดประกอบด้วย การใส่ cast brace ซึ่งผู้ป่วยสามารถทำ range of motion exercise ได้หรือใส่ long leg cast แล้วให้เดิน non weight bearing ประมาณ 6-8 สัปดาห์ จึงเปลี่ยนเป็น partial weight bearing จนประมาณ 12 สัปดาห์ จึงลงน้ำหนักได้เต็มที่
Operative treatment
มีข้อบ่งชี้ในการรักษาดังนี้
1. ถ้าพบว่าการตรวจ stability แล้ว fracture นั้นไม่ stable จำเป็นต้องรักษาโดยวิธีผ่าตัด
2. ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันว่า displaced fracture ของ medial condyle ควรรักษาโดยวิธีผ่าตัด
3. สำหรับ lateral condyle ควรพิจารณาผ่าตัดเมื่อ มี separation ตั้งแต่ 5 mm ขึ้นไป หรือ มี stepoff ตั้งแต่ 3 mm ขึ้นไป
4. Open fracture
5. Ipsilateral leg fracture
การรักษาโดยวิธีผ่าตัดประกอบด้วย
การทำ open reduction มักใช้ plate โดย plate ที่ใช้นิยมใช้ buttress plate, screws หรือ pins
การทำ open reduction ดังข้างต้น ร่วมกับการใช้ knee arthroscopy มีข้อดีคือ สามารถมองเห็น articular surface ได้ชัดเจน
การใช้ external fixator มักเลือกใช้กรณี open fracture ที่มีปัญหาของ soft tissue หรือกรณีที่กระดูกที่หัก มี comminution มาก
การใส่ bone graft จะทำเมื่อกระดูกมีการยุบตัว ทำให้ joint surface ไม่ได้ระดับ เมื่อดันส่วนผิวข้อขึ้นมาเรียบดีแล้ว มักมีโพรงหรือที่ว่างเกิดขึ้น ทำให้จำเป็นต้องเสริมกระดูก
รูปที่ 2 แสดงการยึดกระดูกโดยการใช้ buttress plate
รูปที่ 3 แสดงการยึดกระดูกด้วย buttress plate และเสริมด้วย bone graft
รูปที่ 4 แสดงการยึดกระดูกที่หักด้วย external fixator
Complications
ขอกล่าวเฉพาะ complications ที่มีความเฉพาะสำหรับกระดูกหักบริเวณนี้ ดังนี้
Associated injuries
กระดูกหักบริเวณนี้มี associate meniscal injuries ได้ประมาณ 15% และมี cruciate ligaments และ collateral ligament injuries ได้ถึง 22% หากพบว่ามี collateral ligament ฉีกขาด ก็ต้องเย็บซ่อมแซม หรือในบางลักษณะของการฉีกขาดต้องรักษาโดยวิธี ligament reconstruction (คือเอา ligament หรือ tendon ส่วนอื่นมาเสริมความแข็งแรง
Vascular injuries
มักเกิดกับ posterior tibial artery และ popliteal artery ในรายที่อาการชัดเจน จะตรวจพบลักษณะของการขาดเลือดมาเลี้ยงที่ส่วน distal ต่อบริเวณที่มีปัญหาได้ชัดเจน แต่บางรายอาการอาจค่อยๆ เกิดขึ้นในวันที่ 2-3 หลังจากเกิดเหตุ จึงควรมีความระวังอยู่เสมอ และดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดอยู่หลายวัน การรักษาควรทำอย่างเร่งด่วน
Compartment syndrome
เป็นภาวะที่มีเลือดออกอยู่ใน closed space ซึ่งเกิดใน closed fracture พบบ่อยน้อยกว่าการหักที่บริเวณ shaft ส่วนใหญ่มักเกิดที่ anterior compartment ผู้ป่วยจะมีอาการที่สำคัญคือ การปวดที่เกินกว่าที่ควรจะเป็น หรือแม้แต่ขณะอยู่นิ่ง ๆ ผู้ป่วยมีอาการชาที่ขาถึงเท้าร่วมกับมีอาการบวมของขามากจนตึง ในรายที่รุนแรงมาก จะเห็นสีของผิวหนังเปลี่ยนแปลงเป็นซีดลงจนเขียวคล้ำ จนถึงขั้นคลำชีพจรไม่ได้ เป็นภาวะที่จำเป็นต้องรีบรักษาโดยการทำ fasciotomy
เอกสารอ้างอิง
1. Apley AG, Solomon L. Apley's system of orthopaedics and fractures 6th Ed. London, Butterworth, 1982.
2. Canale ST. Campbell's operative orthopaedics 9th Ed. St. Louis : Mosby, 1998.
3. Rockwood CA, Green DP. Fractures in adults 4th Ed. Philadelphia : JB Lippincott, 1996.